A.

LEMBAR PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 20 Februari 2019

Jam pengkajiaan : 14.00 wib

Ruang/ kelas : Dahlia 2 / III

No. Register : 575039

Tgl. Masuk : 18 Februari 2019

I. IDENTITAS

1) Indetitas pasien
a. Nama : Tn. Z
b. Umur :23 Thn
c. Jenis kelamin :laki-laki
d. Agama :Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan :Swasta
g. Gol.darah :B
h. Alamat :Kendal
2) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur :50th
Jenis kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :Kendal
Hubungan dgn klien : Ibu

II. RIWAYAT KESEHATAN

1) Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri ulu hati
2) Riwayat keperawatan/kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. ADHYTMA MPH pada tanggal 18 Februari 2019
dengan keluahan nyeri ulu hati, sebeumnya dibawa ke rumah sakit klien mengatakan
nyeri sudah 1 minggu. Kemudian dipindah ke ruang Dahlia 2 pada tanggal 18
Februari pukul 15.00 wib. Pada pengkajian tanggal 20 Februari pasien masih dengan
keluhan nyeri ulu hati pada skala 4 , keadaan umum : baik, kesadaran: composmentis
3) Riwayat kesehatan/keperawatan dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya
4) Riwayat kesehatan/keperawatan keluarga
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami atau menderita
penyakit seperti klien.
III. POLA FUNGI KESEHATAN

1) Pola persepsi keehatan dan manajeman kesehatan

Klien mengatakan kesehatan begitu sangat penting dalam kehidupan keluarga klien,
dan apabila salah satu anggotakeluarga klien sakit segera berobat ke puskesmas
terdekat ataupun rumah sakit. Pasien tampak kebingungan dan kurang mengetahui
tentang penyakitnya.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
A: Berat badan : 55kg
Tinggi badan : 162 kg
IMT : 20,9
B: Hb : 15,5 g/dL
C : konjungtiva ananemis, membran mukosa bibir pink
D: Bubur, makan 3x sehari habis 1 porsi
Minum : ± 8 gelas sehari
3) Pola eliminasi
a) Eliminasi feses
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, jumlah sedang,
warna dan bau khas feses
b) Eliminasi urien
Pasien mengatakan BAK 5-7x sehari dengan konsistensi cair, jumlah sedang,
warna dan bau khas urine
4) Pola aktivitas dan latihan
AKTIVITAS NILAI
0 1 2 3 4
Makan ☑
Mandi ☑
Berpakaian ☑
Toileting ☑
mobilitas ☑

5) Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan bisa tidur pada sekitar pukul 23.00 WIB da bangun dipagi hari
psekitar pukul 05.00 WIB
6) Pola persepsi sensori dan kognitif
Pengelihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, peraba klien normal, tidak
berkacamata maupun menggunakan alat bantu lainnya.
Pesepsi nyeri : pasien tampak memegangi area yang nyeri
P = Penyebab nyeri disebabkan setelah makan
Q = Sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul
R = dibagian perut
S = skala 4
T = kurang lebih 15 menit
 7) Pola peran dan hubungan
Kemampuan klien dalam berkomunikasi jelas mampu mengerti orang lain, orang
terdekat yang dapat mempengaruhi klien adalah keluarga klien
8) Pola seksual reproduksi
klien mengatakan mempunyai keluarga yang sangat menyayangi klien dan
memberikan semangat untuk kesembungan klien
9) Pola persepsi dan konsep diri
klien mengatakan klien berharap setelah melakukan perawatan di rumah sakit klien
bisa sembuh dan beraktivitas seperti biasa
10) Pola toleransi koping setres
klien mengatakan jika menghadapi masalah selalu menceritakan kepada orang-orang
terdekat klien
11) Pola nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, klien selama sakit hanya mampu berdoa ,
berdzikir kepada Allah untuk meminta kesembuhan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis E4 M6 V5
Pasien tampak mengerinyit

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

TD = 134/75 mmHg
N =77x/mnt
S = 36,5 C
RR = 20 x/mnt
TB=162 cm
BB= 55 kg
IMT= 20,9
3. Pemeriksaan wajah
a) Mata
Mata kanan dan kiri klien simetris, tidak ada odem, tidak ada benjolan,
bulu mata tidak rontok, konjungtiva tidak anemis
b) Hidung
Tidak ada pembekakan bentuk tulang hidung, tidak ada peradangan
maupun pembekakan
c) Mulut
Bibir simetris , tidak ada lesi maupun benjolan
d) Telinga
Telinga kanan dan kiri klien simetris, tidak ada nyeri tekan ataupun
benjolan.
4. Pemeriksaan kepala, dan leher
 a) Kepala
Bentuk kepala lonjong, simetris,tidak ada luka maupun nyeri tekan
b) Leher
Inspeksi
Bentuk leher simetris
Palpasi
Tidak ada pembesaran limfa

5. Pemeriksaan thoraks/dada
a) PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
Bentuk dada simetris
PALPASI
Getaran antara kanan dan kiri teraba sama
PERKUSI
sonor
AUSKULTASI
Tidak terdapat suara tambahan

b) PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tidak tampak
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba kuat
PERKUSI
Batas atas : ICS I
Batas bawah : ICS II
Batas kiri : ICS V mid clavikula sinistra
Batas kanan : ICS IV Mid sternalis dextra
AUSKULTASI
Lupdup

6. Pemeriksaan abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen datar dan simetris antara kanan dan kiri
PALPASI
Tidak terdapat benjolan
PERKUSI
Timpani
AUSKULTASI
Terdapat bising usus 14x/menit

7. Pemeriksaan genetalia dan rektal

a) genetalia
INSPEKSI
Rambut pubis bersih, tidak ada lesi maupun benjolan
PALPASI
Tidak ada benjolan diarea genetalia, tidak ada nyeri tekan
b) Rektal
INSPEKSI
Bersih, tidak ada lesi
PALPASI
Tidak ada benjolan diarea rektal
8. Pemeriksaan penggung dan tulang belakang
Tidak terdapat lesi, bentuk tulang belakang normal, tidak terdapat fraktur,
tidak ada nyeri tekan
9. Pemeriksaan ektremitas/muskuloskeletal
Inspeksi
Otot antara sisi kanan dan kiri simetris
Palpasi
Tidak terdapat oedem, tidak ada nyeri tekan
5
55 5

5 5
t
10. Pemeriksaan fungsi pendengaran/penghidu/tengorokan
Fungsi pendengaran, penghidu, tenggorokan klien normal
11. Pemeriksaan fungsi pengelihatan
ketajaman pengelihatan klien baik
12. Pemeriksaan fungsi neurologis
a. Menguji tingkat kkesadaran dengan GCS ( Glasgow coma scale )
Composmetis E4 M6 V5
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tidak ada, tidak ada penurunan kessadaran
c. Memeriksa nervus cranialis
N I : pasien dapat membedakan bau-bauan
N II : pasien dapat membaca name tag mahasiswa dari jarak 20cm
N III, N IV, N VI :koordinasi pergerakan bola mata baik ditandai dapat
menggerakan bola mata ke segala penjuru, kontraksi pupil positif
N V, N VII, N VIII, N IX, N X, N XI, N XII : Normal
d. Memeriksa fungsi motorik
Normal
e. Memeriksa fungsi sensorik
Normal
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Normal

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologik

 Tidak ada kelhan lain yang terkait dengan Px. Neurologik
13. Pemeriksaan kulit/integument
a. Integument/ kulit
Inspeksi
Warna kulit klien sawo matang
Palpasi
Tekstur kulit sedikit halus, kelenturan baik, tugor kulit baik
b. Pemeriksaanrambut
Ispeksi dan palpasi
Penyebaran rambut klien merata , berwarna hitam tidak berbau
c. Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi
Warna kuku klien benin

14. Pemeriksaan penunjang/diagnostik medik

A. DARAH LENGKAP :

Leukosit : 10.44 ( N : 3.8-10.6 ) 103/UL

Eritrosit : 5.54 ( N : 4.4-5.9 ) 106/UL

Trombosit : 309 ( N : 150-440 ) 103/UL

Haemoglobin : 15.50 ( N : 13.2-17.3) g/dL

Haematokrit : 45.20 ( N : 40-52 ) %

B. KIMIA DARAH

Ureum : 13.0 ( N : 10.0-50.0) mg/dL

Creatinin : 0.79 ( N : 0.70-1.10 ) mg/dL

SGOT :

SGPT :

C. ANALISA ELEKTROLIT

Natrium : 147. 1 ( N : 135-145 ) mmol/L

Kalium : 3.00 ( N : 3.3-5.0 ) mmol/L

Clorida : 101.6 ( N : 95.0-105) mmol/L

Calsium :
 D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Hepar : ukuran normal tetapi tajam, permukaan rata , nodul (-) parenkim
homogen, v. Porta dan v . hepartika tak melebar
Duktus biliaris : intra dan ekstra hepatal tak melebur
Vesika feliea : ukuran normal tak tampak sludge/ batu
Pankreas: ukuran normal, tidak tampak massa ? kalsifikasi
Kelenjar para aorta : tak membesar
Lien : ukuran normal, parenkim homogen . nidol (-). V lienalis tak melebar
Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar , batu (-)
Ginjal kiri : ukuran normal , parenkim normal, PCS tak melebar batu (-)
Vesika urinaria : dinding tak melebar, batu (-)
Kesan : sonografi hepar, lien, vesika felea, pancreas, kelenjar para aorta, ginjal,
vesika urinaria dalam batas normal

V. TINDAKAN DAN TERAPI

Infus : RL 20 tpm

Injeksi : - Ondansentron 3x1tab

- Ranitidin 2x1tab
Oral : - Diazepam 2mg 2x1tab
- Paracetamol 500 mg 3x1tab
- Lanzoprazol 2x1tab
- Antasida 3x1tab
- KSR 600mg 2x1tab
- Sucralfat syrup 3x15 cc
VI. ANALISA DATA
NO. HARI/TGL DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI TTD
1. Rabu 20 DS: pasien mengtakan Nyeri Akut Agens cedera
Februari 2019 nyeri pada ulu hati (00132) biologis
P:Penyebab nyeri
disebabkan setelah
makan
Q:Sifat nyeri seperti
ditusuk-tusuk,hilang
timbul
R: Dibagian ulu hati
S: skala 4
T:kurang lebih 15
menit
DO :
Klien tampak
mengerinyitkan wajah
Klien tampak
memegangi area yang
nyeri

2. Rabu 20 DS: pasien mengatakan Defisien Kurangnya

Februari 2019 kurang memahami pengetahuan informasi
penyakitnya (00126)
DO : pasien tampak
bingung mengenai
penyakitnya
V. INTERVENSI
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut b.d agens Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri (1400)
cedera biologis Definisi : tindakan pribadi Definisi : pengurangan atau
(00132) untuk mengontrol nyeri reduksi nyeri sampai pada
Setelah dilakukan tindakan tingkat kenyamanan yang
keperawatan selama 3 x 24 dapat diterima oleh pasien.
jam, nyeri hilang/terkendali a. Lakukan pengkajian
dengan kriteria hasil: nyeri komprehanensif
a. ( 160502) Mengenali kapan yang meliputi lokasi,
nyeri terjadi karekteristik,
b. ( 160501 ) Mengambarkan onset/durasi , frekuensi,
faktor penyebab kualitas, intensitas atau
c. (160504) Menggunakan beratnya nyeri dan
tindakan pengurangan faktor pecetus.
(nyeri) tanpa analgesik b. Ajarkan prinsip-prinsip
d. (160505) Menggunakan manajemen nyeri.
analgesik yang c. Dorong pasien untuk
direkomendasikan memonitor nyeri dan
mengenali nyerinya
dengan tepat.

Terapi relaksasi
Definisi : penggunaan
teknik-teknik untuk
mendorong dan memperoleh
relaksasi demi tujuan
mengurangi tanda dan gejala
yang tidak diinginkan
seperti nyeri, kaku otot dan
ansietas.
a. Tunjukan dan praktikan
teknik relaksasi pada
klien
b. dorong klien untuk
mengulang praktik
teknik relaksasi , jika
memungkinkan.
Pemberian analgesik
Definisi: pemberian agen
farmakologi untuk
mengurangi atau
menghilangkan nyeri.
a. tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien.
b. cek perintah pengobatan

2. Defisien pengetahuan Setelah dilakukan tindakan
b.d kurangnya keperawatan selama 1x24jam
pengetahuan pasien dapat meningkatkan
pengetahuan dengan kriteria
hasil:
a. perilaku yang meningkatkan
kesehatan ditingkatkan dari
skala 3 (pengetahuan sedang)
ke skala 5 (pengetahuan sangat
banyak)
b. pemeriksaan kesehatan yang
direkomendasikan ditingkatkan
pada skala 3 (pengetahuan
sedang) ke skala 5 (
pengetahuan sangat banyak)
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik
yang diresepkan.
c. Cek adanya riwayat
elergi obat.
Pendidikan kesehatan (5510)
a. tentukan pengetahuan
kesehatan dan gaya
hidup perilaku saat ini
pada individu, keluarga,
atau kelompok
sasaaraan
b. bantu individu,
keluarga, dan
masyarakaat untuk
memperjelas keyakinan
dan nilai-nilai
kesehatan.
c. c. rumuskan tujuan
dalam program
pendidikan kesehatan
(tersebut