Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100801170719P000012

100801170719P000012
FKTP : CIBADAK(10080117)
Kabupaten / Kota :
KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RSU LEBAK

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HENI HANDAYANI Umur : 34 Tahun : 02-Feb-1985

No. Kartu BPJS : 0002274939292 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Other chronic suppurative otitis media (H66.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 01 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Jul-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00 dr. Nida Nur Hanifah

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Sep-2019