PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PENDIDIKAN KECAMATAN KEMBARAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGSOKA
Alamat : Jalan Raya Karangsoka No. 46 Kec.Kembaran Kode Pos 53182 Tlp. (0281) 65511205

BERITA ACARA PEMBENTUKAN

TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG BELAJAR
Nomor .........................

Pada hari rabu tanggal enam belas bulan agustus tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda tangan di bawah
ini, melalui forum musyawarah pembentukan Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang belajar SD Negeri Karangsoka
bertempat di SD Karangsoka yang dihadiri pihak sekolah, komite sekolah, wakil wali murid dan anggota
masyarakat sebanyak ............ orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa:
Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang belajar SD Negeri Karangsoka telah dibentuk secara musyawarah dengan
penuh tanggungjawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa:
NO NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR DARI TANDA
TANGAN
1 2 3 4 5 6
1 Suyono, S.Ag. Penanggung Sekolah (kepala
Jawab sekolah)
2 Dasuki, S.Pd. Ketua Sekolah (guru tetap)
3 Mei Muslikhatun Sekretaris Wakil Wali Murid
4 Endah Bendahara Sekolah (Guru)
Fatwaningrum,
S.Pd.I.
5 Penanggung
Wakil wali Murid atau
Jawab unsur masyarakat
Teknis punya pengalaman di
bidang bangunan)
6 Endang Sucihati, Anggota Sekolah, komite
S.Pd.Penj sekolah, masyarakat.
7 Anggota Komite
Selanjutnya , kami yang bertandatangan selaku penanggungjawab kegiatan rehabilitasi SD Negeri Karangsoka
dengan ini menyatakan:
1. Sanggup untuk melaksanakan rehabilitasi sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Pelaksanaan pelaksanaan,
dan menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka peningkatan sarana praasarana pendidikan.
2. Bertanggung jawab terhadapa pelaksanaan rehabilitasi ruang belajar secara transparan dengan memberikan
informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik secara insidentil maupun berkala.
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan rehabilitasi ruang belajar
di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karangsoka, 16 Agustus 2017

Penanggung Jawab Kegiatan
Kepala SD Negeri Karangsoka

Suyono, S.Ag.
NIP. 19610821 198304 1 003
 DAFTAR HADIR
........................................................................................
Pemilihan Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Belajar

Hari / tanggal : Rabu, 16 Agustus 2017 Waktu : 12.00 WIB

Kelurahan/
Desa : Karangsoka Kecamatan : Kembaran
Kabupaten : Banyumas Provinsi : Jawa Tengah

No. NAMA JABATAN TANDA KETERANGAN

TANGAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah : ..............................
Nomor : .......................

SUSUNAN TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG BELAJAR

SD NEGERI KARANGSOKA

NO NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR DARI TANDA

TANGAN
1 2 3 4 5 6
1 Suyono, S.Ag. Penanggung Sekolah (kepala
Jawab sekolah)
2 Dasuki, S.Pd. Ketua Sekolah (guru tetap)
3 Mei Muslikhatun Sekretaris Wakil Wali Murid
4 Endah Bendahara Sekolah (Guru)
Fatwaningrum,
S.Pd.I.
5 Penanggung Wakil wali Murid atau
Jawab unsur masyarakat
Teknis punya pengalaman di
bidang bangunan)
6 Endang Sucihati, Anggota Sekolah, komite
S.Pd.Penj sekolah, masyarakat.
7 Anggota Komite

Kepala SD Negeri Karangsoka

Suyono, S.Ag.
NIP. 19610821 198304 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PENDIDIKAN KECAMATAN KEMBARAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGSOKA
Alamat : Jalan Raya Karangsoka No. 46 Kec.Kembaran Kode Pos 53182 Tlp. (0281) 65511205

BERITA ACARA PEMBENTUKAN

TIM TEKNIS REHABILITASI RUANG BELAJAR
Nomor .........................

Pada hari .... tanggal ........... bulan .............tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini,
melalui forum musyawarah pembentukan Tim Teknis Rehabilitasi Ruang belajar SD Negeri Karangsoka
bertempat di ................ yang dihadiri pihak sekolah, komite sekolah, wakil wali murid dan anggota masyarakat
sebanyak ............ orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa:
Tim Teknis Rehabilitasi Ruang belajar SD yaitu SMK............/dikoordinasikan oleh SMK ..............telah dibentuk
secara musyawarah dengan penuh tanggungjawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa:
TIM TEKNIS

KEMAMPUAN TEKNIS

ALAMAT

Selanjutnya, kami yang bertandatangan selaku penanggungjawab kegiatan rehabilitasi SD Negeri Karangsoka
dengan ini menyatakan:
1. Sanggup untuk melaksanakan rehabilitasi sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Pelaksanaan pelaksanaan,
dan menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka peningkatan sarana praasarana pendidikan.
2. Bertanggung jawab terhadapa pelaksanaan rehabilitasi ruang belajar secara transparan dengan memberikan
informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik secara insidentil maupun berkala.
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan rehabilitasi ruang belajar
di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karangsoka, 16 Agustus 2017

Penanggung Jawab Kegiatan
Kepala SD Negeri Karangsoka

Suyono, S.Ag.
NIP. 19610821 198304 1 003
 DAFTAR HADIR
........................................................................................
Pemilihan Tim Teknis Rehabilitasi Ruang Belajar

Hari / tanggal : Waktu :

Kelurahan/
Desa : Karangsoka Kecamatan : Kembaran
Kabupaten : Banyumas Provinsi : Jawa Tengah

No. NAMA JABATAN TANDA KETERANGAN

TANGAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20