Nomor : xxxxxxxxxxxxxxx

Lampiran : I (Satu) Lembar

Perihal : Permohonan Surat Izin Tempat Usaha

Kepada Yth.,
Bapak Bupati Muara Enim
Up. Kabag. Adm. Bidang Ekonomi
di
Muara Enim

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adi Rianto Halim

Tempat / Tgl. Lahir : Muara Enim / 25 April 1973
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Jl. Tangkuban Perahu No.16

Dengan ini saya bermaksud untuk mengajukan Surat Pernohonan Tempat Usaha kepada
Bapak, Adapun tempat usahanya adalah :

Nama Tempat Usaha : ..................

Bidang Usaha : ..................

Tempat usaha terletak di :..................................... Desa ............................... Kecamatan

...............
Dan saya akan berusaha untuk mematuhi semua persyaratan / peraturan serta petunjuk yang
diberikan atas usaha yang akan saya kelola.
Dan sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan I (satu) lembar berkas administrasi
persyaratan.

Demikian Surat Permohonan Tempat Usaha ini saya buat. Besar harapan saya agar Bapak
bersedia untuk mengabulkan permohonan saya. Atas perhatian dan kebijaksanaanya saya
ucapkan banyak terimakasih.

Muara Enim, 17 Juni 2017

Pemohon, Mengetahui,
Kepala Desa

( Nama Anda ) ( Nama Kades )