Nomor : Istimewa

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihahal : Permohonan Pembatalan Porsi Haji

Kepada
Yth. Bapak Ka. KanKemenag Kab. Tebo
di-
Muara Tebo

Assalaamu’alaikum Warohmatulloohi Wabarokaatuhu

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami do’akan semoga Bapak selalu dalam keadaan sehat wal’afiat
dalam melaksanakan tugas sehari-hari.
Saya yang bertanda tangan di bawah:
Nama : ..........
NIK : ...................
Alamat : ..............
No. HP. : ...............

Bersama dengan ini saya mohon kepada Bapak untuk dapat kiranya membatalkan
nomor porsi Bapak Saya:
Nama : ...............
No. Validasi :-
No. SPPH : ............
No. Porsi : .............
BPS-BPIH : .................
No. Rekening : ...................
Dengan alasan telah Meninggal Dunia.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya, atas perkenan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Warohmatulloohi Wabarokaatuhu.

..................., 25 Juni 2019

Pemohon

Meterai 6.000

..................