PERANGKAT PENDUKUNG

STUDI KASUS

1. Buku Laporan Pendidikan ( disimpan Wali Kelas )

2. Kartu Pribadi Peserta Didik ( terlampir )
3. Surat Pemberitahuan Kunjungan Rumah ( terlampir )
4. Format Balasan Orang Tua / Wali ( terlampir )
5. Surat Tugas Kunjungan Rumah ( terlampir )
6. Pedoman Wawancara ( terlampir )
7. Laporan Hasil Kunjungan Rumah ( terlampir )
8. Format Penilaian ( terlampir )

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 1

 KARTU PRIBADI PESERTA DIDIK

I. Data Pribadi
1. Nama :
2. Tempat & Tgl. Lahir :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Bahasa Sehari-hari :
6. Hobby :
7. Mata Pelajaran yang digemari :
8. Mata Pelajaran yang dirasa sulit:
9. Cita-cita :
a. Setelah keluar dari SMP :
b. Pekerjaan/ Profesi :
10. Kegiatan di luar sekolah : a. …………………………………………….
b. …………………………………………….
c. …………………………………………….
11. Tempat Belajar di rumah sendiri diruang makan
di rumah kawan di ruang tamu
di kamar tidur ……………...........
12. Waktu Belaja a. Pagi hari dari jam : ……….s/d……...
b. Sore hari dari jam : ……….s/d………
c. Waktu lain dari jam : ……….s/d………
13. Belajar sendiri ke privat/ klasikal
bersama teman ……………………
14. Jarak rumah ke sekolah ……………………………………….km
15. Berangkat / pulang sekolah : Berjalan kaki/ sepeda/ sepeda motor/
kendaraan umum
Uang Saku sehari –hari : Rp. -

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 2

II. Susunan saudara kandung/ tiri termasuk peserta didik yang bersangkutan:

Tempat dan tanggal Sekolah/

No NAMA Bekerja di KET.
lahir Kelas
1.
2.
3.
4.
5.
6.

III. Data orang tua/ wali

Ayah Ibu
No URAIAN Wali
(kandung / tiri) (kandung/ tiri)
1. Nama
2. Tempat/ Tgl. Lahir
3. Agama
4. Pendidikan Terakhir
5. Alamat Rumah
6. No. Telp yg bisa dihubungi
7. Pekerjaan
8. Penghasilan sebulan
9. Tanda tangan
10. Hubungan orang tua dengan wali

IV. Riwayat Pendidikan

No URAIAN TK SD SMP
1. Nama Sekolah
2. Masuk Tahun
3. Tidak naik/ lulus
4. Lulus Tahun
5. Prestasi yang pernah
dicapai

V. Riwayat Kesehatan

No URAIAN Kelas Th. / Kelas Th. / Kelas Th /

1. Berat Badan
2. Tinggi Badan
3. Ukuran kacamata
4. Penyakit yang
pernah
Diderita
Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 3
 5. Golongan Darah : Kelainan Jasmani :
VI. Hasil Belajar

1. Tahun Pelajaran
2. Kelas
3. Semester
4. Jumlah nilai rapor
5. Rata-rata nilai rapor
6. Ranking
Jumlah peserta didik
7.
pararel

VII. Lain-lain (peristiwa yang menghambat/ mempercepat perkembangan/

prestasi belajar)

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 4

Data Beapeserta didik

Kelas ……. Kelas ……. Kelas ……. Kelas …….

Jenis Beapeserta
didik Semester Semester Semester Semester
I II I II I II I II

VIII. Problematika dan Harapan

Harapan Masa Depan

Problematika yang dialami
peserta didik Harapan
Harapan studi Hambatan
pekerjaan

CATATAN :

Mengetahui Parung, ……………………………

Orang Tua / Wali

Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 5

 SURAT PEMBERITAHUAN KUNJUNGAN RUMAH

KOP SEKOLAH

Nomor : Parung, 29 Oktober 2009

Lamp : ---
Hal : Kunjungan Rumah

Yth. Sdr. Burisrawa

di
Parung

Dengan ini kami menugaskan:

1. Drs. Pandu Dewanata

2. Dra. Srikandi

selaku Koordinator Staf Bimbingan dan Konseling SMP 234 Parung untuk
mengadakan kunjungan ke rumah Saudara pada:

Hari, tanggal : Selasa, 3 Nopember 2009

Jam : 15.30 wib

Dalam rangka usaha kami di bidang bimbingan dan konseling guna

membicarakan masalah putra / putri Saudara:

Nama : Aswatama
Kelas : IX E
Nomor Induk : 5473

Kami harap Saudara bersedia menerima kunjungan para konselor kami

tersebut di atas dengan mengirimkan kembali surat yang kami lampirkan ini.
Atas kesediaan Saudara, diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah,

Drs. Narada, M.Pd.

NIP. 19601102 198803 1 007

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 6

 FORMAT SURAT BALASAN ORANG TUA / WALI

Parung, ……………………….

Kepada:
Yth. Sdr. Kepala Sekolah
SMP 234 Parung
di
Parung

Disampaikan dengan hormat, bahwa kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………..
Alamat : ……………………………..

Adalah orang tua/wali dari peserta didik:

Nama : …………………………….
Kelas : …………………………….
No. Induk : …………………………….

Dengan ini menyatakan kesediaan kami untuk menerima kunjungan Sdr.

…………………………. dan Sdr. ………………………. ke rumah kami pada:

Hari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Jam : ……………………………..

Untuk membicarakan masalah yang dihadapi oleh putra/putri kami tersebut di

atas, sesuai dengan surat Sdr. tanggal ………………………………. Nomor
……………………………..

Demikian agar Saudara memakluminya.

Hormat kami,
Orang tua/wali peserta didik,

…………………………….

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 7

 SURAT TUGAS KUNJUNGAN RUMAH

: Parung, 23 Juli 2012

SURAT TUGAS
No.001/BK-AH/VII/2012

Dengan ini kami menugaskan:

1. AFRIZAL, S.Sos

selaku Koordinator Staf Bimbingan dan Konseling SMA AL HUDA PEKNBARU

mengadakan kunjungan ke rumah:

Hari, tanggal : 23 Juli 2012

Jam : 21.30 wib

Dalam rangka usaha kami di bidang bimbingan dan konseling guna

membicarakan masalah putra / putri Saudara:

Nama : Hendriko
Kelas : XII IPS 1
Nomor Induk :

Kami harap Saudara bersedia menerima kunjungan para konselor kami

tersebut di atas dengan mengirimkan kembali surat yang kami lampirkan ini.
Atas kesediaan Saudara, diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah,

Hj. RATMIWATI

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 8

 PEDOMAN WAWANCARA

Wawancara ke : ……………
Tujuan : Memperoleh informasi tentang gejala gejala KES-T Klien
Responden :
Nama peserta :
didik
Tanggal :
wawancara
Tempat :
wawancara

No
Pertanyaan Jawaban
.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Kesimpulan/catatan:

Parung, …………………….
Interviewer,

……………………………
tanda tangan dan nama terang

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 9

 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

I. Identitas :

1. Nama murid : ………………………………………..

2. Kelas : ………………………………………..
3. Nama orang tua/wali : ………………………………………..
4. Pekerjaan orang : ………………………………………..
tua/wali : ………………………………………..
5. Alamat rumah

II. Tujuan kunjungan rumah : Memperoleh informasi tentang gejala gejala

KES - T Klien

III. Waktu kunjungan : Hari …………… Tanggal …………..

Jam ……………. Sampai ……………

IV. Hasil Kunjungan : ………………………………………..

………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..

V. Kesimpulan : ………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..

Mengetahui PEKANBARU,23 Juli 2012

Kepala Sekolah Guru BK

Hj. Ratmiwati Afrizal, S.Sos

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 10

 PENILAIAN HASIL
RAHASIA

LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

LAISEG

Hari, Tanggal Layanan : ........................................................

Jenis Layanan : .............................Perorangan / Kelompok *)
Pemberi Layanan : ..............................

Isilah titik-titik di bawah ini dengan singkat.

1. Topik-topik apakah yang telah dibahas melalui layanan tersebut?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

2. Hal-hal atau pemahaman baru apakah yang Anda peroleh dari layanan tersebut?
......................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Bagaimanakah perasaan Anda setelah mengikuti layanan tersebut?
......................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Hal-hal apakah yang akan Anda lakukan setelah mengikuti layanan tersebut?
......................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Apakah layanan yang Anda ikuti berkaitan langsung dengan masalah yang Anda
alami?
a. Apabila ya, keuntungan apa yang Anda peroleh?
......................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Apabila tidak, keuntungan apa yang Anda peroleh?
......................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. Tanggapan, saran, pesan atau harapan apa yang ingin Anda sampaikan kepada
pemberi layanan?
......................................................................................................................................
....................................................................................................................................

................, ............................

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 11

 ....................................
*) Coret salah satu

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 12

 PENILAIAN HASIL
LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

LAIJAPEN

Hari, Tanggal Layanan : ....................................................

Jenis Layanan : ............................. Perorangan / Kelompok *)
Pemberi Layanan : ...................................................

Isilah titik-titik di bawah ini dengan singkat.

1. Apa masalah yang telah dibahas melalui layanan tersebut?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Bagaimanakah kondisi masalah tersebut sekarang?
a. Hal-hal apa yang telah Anda lakukan secara nyata untuk mengatasi masalah tersebut?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b. Perbaikan apasajakah yang telah terjadi?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. Bagaimanakah Anda menyikapi masalah tersebut sekarang?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Berdasarkan gambaran no. 3, berapa persen masalah yang Anda alami tersebut yang telah
terentaskan/ teratasi sampai sekarang?
a. 95 % - 100 % d. 30 % - 49 % g. Semakin berat
b. 75 % - 94 % e. 10 % - 29 % h. ..........................
c. 50 % - 74 % f. Kurang dari 10 %
4. Tanggapan, saran, pesan atau harapan apa yang ingin Anda sampaikan kepada pemberi
layanan?
.....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

.................., ............................

....................................
*) Coret salah satu
Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 13
 PENILAIAN HASIL RAHASIA
LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

LAIJAPANG
Hari, Tanggal Layanan : ....................................................
Jenis Layanan : ............................. Perorangan / Kelompok *)
Pemberi Layanan : ...................................................

Isilah titik-titik di bawah ini dengan singkat.

1. Apa masalah yang telah dibahas melalui layanan tersebut?
...................................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................................
2. Bagaimanakah pengaruh masalah Anda tersebut terhadap kehidupan Anda sekarang?
a. Masih adakah pengaruh negatif yang diakibatkan oleh masalah tersebut?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b. Bagaimanakah kondisi Anda sekarang dengan telah ditanganinya masalah Anda tersebut?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. Bagaimanakah Anda menyikapi masalah tersebut (kalau belum terentaskan) atau
kemungkinan timbulnya kembali masalah tersebut di masa yang akan datang?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Berdasarkan gambaran no. 3, berapa persen masalah yang Anda alami tersebut yang telah
terentaskan/ teratasi sampai sekarang?
d. 95 % - 100 % g. 30 % - 49 % j. Semakin berat
e. 75 % - 94 % h. 10 % - 29 % k. ..........................
f. 50 % - 74 % i. Kurang dari 10 %
4. Tanggapan, saran, pesan atau harapan apa yang ingin Anda sampaikan kepada pemberi
layanan?
...................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.................., ..........

....................................
*) Coret salah satu

Tugas Individual : SMA AL HUDA PEKANBARU 14