A.

Dokumentasi
DIAGNOSA HARI, IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN TANGGAL
Ketidakseimbangan Rabu Manajemen Nutrisi (1100) S
Nutrisi Kurang dari 12 Juni 1. Memonitor TTV
 Pasien mengatakan masih belum enak
Kebutuhan Tubuh 2019 2. Mengidentifikasi adanya alergi atau
buat makan
b.d Asupan Diet Shift Siang intoleransi makanan yang dimiliki
 Pasien mengatakan tidak ada alergi
Kurang 15: 30 pasien
makanan
3. Menginstruksikan pasien dan keluarga
O:
mengenai kebutuhan nutrisi (buah,
sayur, dan susu)  Pasien tampak menghabiskan ¼ makanan Deddy
4. Memonitor kecenderungan terjadi yang diberikan Rumah Sakit
penurunan berat badan TD : 90/60 mmHg
5. Memberikan obat-obatan sebelum N : 90 x/menit
makan (misal. Penghilang rasa sakit) S : 36,5 o C
jika diperlukan RR : 24 x/menit
A: Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh belum teratasi
 Indikator Awal T arget
Asupan makanan 3 5
Asuhan gizi 3 5
Rasio berat 3 4
badan/tinggi badan
P : Lanjutkan intervensi 3, 4, 5
Ketidakseimbangan Kamis Manajemen Nutrisi (1100) S
Nutrisi Kurang dari 13 Juni 1. Memonitor TTV
 Pasien mengatakan sudah makan
Kebutuhan Tubuh 2019 2. Mengidentifikasi adanya alergi atau
meskipun sedikit dan sudah makan buah
b.d Asupan Diet Shift Pagi intoleransi makanan yang dimiliki
O:
Kurang 10:00 pasien
3. Menginstruksikan pasien dan keluarga  Pasien tampak menghabiskan 1/2
mengenai kebutuhan nutrisi (buah, makanan yang diberikan Rumah Sakit
sayur, dan susu) dan terdapat buah anggur
4. Memonitor kecenderungan terjadi A: Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari
penurunan berat badan Kebutuhan Tubuh teratasi sebagian Dewi
5. Memberikan obat-obatan sebelum dan
Indikator Awal T arget
makan (misal. Penghilang rasa sakit) Anggit
Asupan makanan 4 5
jika diperlukan
 Asuhan gizi 4 5
Rasio berat 3 4
badan/tinggi badan
P : Lanjutkan intervensi 3, 4, 5

Ketidakseimbangan Jumat Manajemen Nutrisi (1100) S

Nutrisi Kurang dari 14 Juni 1. Memonitor TTV
 Pasien mengatakan sudah makan
Kebutuhan Tubuh 2019 2. Mengidentifikasi adanya alergi atau
meskipun sedikit
b.d Asupan Diet Shift Pagi intoleransi makanan yang dimiliki
 Keluarga pasien mengatakan terkadang
Kurang 10:00 pasien
juga beli makanan di luar
3. Menginstruksikan pasien dan keluarga
O:
mengenai kebutuhan nutrisi (buah,
sayur, dan susu)  Pasien tampak menghabiskan 1/2
4. Memonitor kecenderungan terjadi makanan yang diberikan Rumah Sakit
penurunan berat badan A: Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Anggit,
5. Memberikan obat-obatan sebelum Kebutuhan Tubuh teratasi sebagian Deddy,
makan (misal. Penghilang rasa sakit) Dewi
Indikator Awal T arget
jika diperlukan
Asupan makanan 4 5
 Asuhan gizi 4 5
Rasio berat 3 4
badan/tinggi badan
P : Lanjutkan intervensi 3, 4, 5

DIAGNOSA HARI, IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN TANGGAL
Hambatan Rabu Perawatan tirah baring (0740) S:
Mobilitas Fisik b.d 12 Juni
1. Memonitor TTV  Pasien mengatakan semua aktivitas
Intoleransi 2019
2. Mengajarkan tehnik ROM masih di bantu keluarga
Aktivitas Shift Siang
3. Mengkaji kemampuan pasien dalam  Keluarga mengatakan akan membantu
16: 50
mobilisasi pasien untuk miring kanan dan kiri serta
4. Mengajarkan pasien bagaimana posisi duduk
merubah posisi dan berikan bantuan
O: Deddy
bila diperlukan
5. Mendampingi dan bantu pasien saat  Pasien tampak susah jika melakukan
mobilisasi pemenuhan kebutuhan adl aktivitas tanpa bantuan keluarga
 TD : 100/60mmHg S :36,5 C

N : 90 x/menit RR: 20 x/menit

A: Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur

belum teratasi,

Indikator Awal Target

Bergerak dari posisi duduk 2 4

ke posisi berbaring
Bergerakan dari posisi 2 4
baring ke posisi berdiri
Bergerak dari posisi duduk 2 4
ke posisi berdiri
P: lanjutkan intervensi : 2,3,4,5

Hambatan Kamis Perawatan tirah baring (0740) S:

Mobilitas Fisik b.d 13 Juni
1. Memonitor TTV  Pasien mengatakan sudah bisa mirng
Intoleransi 2019
2. Mengajarkan tehnik ROM kanan kiri serta duduk dengan di bantu
Aktivitas Shift Pagi
3. Mengkaji kemampuan pasien dalam suaminya
13:00 mobilisasi  Keluarga mengatakan sudah membantu
4. Mengajarkan pasien bagaimana pasien untuk miring kanan dan kiri dan
merubah posisi dan berikan bantuan membantu untuk duduk
bila diperlukan
O:
5. Mendampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi pemenuhan kebutuhan adl  Pasien tampak susah jika melakukan Dewi
aktivitas tanpa bantuan keluarga dan
 Pasien tampak bisa duduk dengan Anggit
bantuan keluarga

A: Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur

belum teratasi,

Indikator Awal Target

Bergerak dari posisi duduk 3 4

ke posisi berbaring
Bergerakan dari posisi 2 4
baring ke posisi berdiri
 Bergerak dari posisi duduk 2 4
ke posisi berdiri
P: lanjutkan intervensi : 3,4,5

Hambatan Jumat Perawatan tirah baring (0740) S:

Mobilitas Fisik b.d 14 Juni
1. Memonitor TTV  Pasien mengatakan sudah bisa miring
Intoleransi 2019
2. Mengajarkan tehnik ROM kanan kiri sendiri, tetapi belum bisa
Aktivitas Shift Pagi
3. Mengkaji kemampuan pasien dalam berdiri, tubuhnya masih merasa lemas
16: 50
mobilisasi
O: Anggit,
4. Mengajarkan pasien bagaimana
Deddy,
merubah posisi dan berikan bantuan  Pasien tampak bisa miring kanan kiri
Dewi
bila diperlukan dengan mandiri
5. Mendampingi dan bantu pasien saat  Pasien tampak bisa duduk dengan
mobilisasi pemenuhan kebutuhan adl bantuan keluarga

A: Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur

teratasi sebagian,

Indikator Awal Target

 Bergerak dari posisi duduk 3 4
ke posisi berbaring
Bergerakan dari posisi 2 4
baring ke posisi berdiri
Bergerak dari posisi duduk 2 4
ke posisi berdiri
P: lanjutkan intervensi : 3,4,5

DIAGNOSA HARI, IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN TANGGAL
Resiko Jatuh Rabu Pencegahan Jatuh (6490) S:
12 Juni 1. Mengidentifikasi kekurangan baik
 Pasien mengatakan masih lemas dan
2019 kognitif atau fisik dari pasien
pusing
Shift Siang 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor
 Keluarga pasien mengatakan paham cara
19: 50 yang mempengaruhi risiko jatuh
mencegah resiko jatuh yaitu dengan
3. Mengajarkan keluarga mengenai
menegakkan penghalang di samping
faktor risiko yang berkontribusi
tempat tidur dan mengatur ketinggian
terhadap adanya kejadian jatuh dan Deddy
 bagaimana keluarga bisa menurunkan tempat tidur
risiko ini
O:
4. Menggunakan pegangan tangan
dengan panjang dan tinggi yang tepat  Penghalang disaping tempat tidur tampak
untuk mencegah jatuh dari tempat tegak
tidur
A : Masalah belum timbul

Indikator Awal T arget

Menempatkan 5 5
penghalang untuk
mencegah jatuh
Menyesuaikan 5 5
ketinggian tempat
tidur

P : Hentikan intervensi