Formulir Data Base Mahasiswa ITS 2013

NRP 3113030112
:……………………………………………………………
Jurusan D3 TEKNIK SIPIL
:……………………………………………………………

DATA PRIBADI

Nama Lengkap :…………………………………………………………...

CAHYA ARIEF PRAKOSO
Nama Panggilan CAHYA (ARIEF)
: …………………………………………………………...
Tempat / Tanggal Lahir SURABAYA, 10 JUNI 1995
: …………………………………………………………...
Agama ISLAM
: …………………………………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………………………………...
LAKI-LAKI
Golongan Darah : …………………………………………………………...
Berat badan 71 KG
: …………………………………………………………...
Tinggi badan 174 CM
: …………………………………………………………...
Kelainan mata MINUS 2,75
: ……………………………………………………….......(missal minus)
Alamat Asal SIMO JAWAR I/132-B SURABAYA
: …………………………………………………………...
Alamat Surabaya SIMO POMAHAN BARU SAWAH III/3 SURABAYA
: …………………………………………………………...
No. HP 085648100232
: …………………………………………………………...
E-mail cahyaariefprakoso@yahoo.com
: …………………………………………………………...
Twitter @CahyaPrakoso
: …………………………………………………………...
Facebook Cahya Arief Prakoso
: …………………………………………………………...
Website/blog pribadi : …………………………………………………………...
Anak ke 1
: …………………………………………………………...
Motto Hidup MOVE ON NOT STAY ON
: …………………………………………………………...
Riwayat Pendidikan : 1. TK JAWAR JAYA SBY Tahun Lulus 2000
2. SD SIMO MULYO 2 NO 99 SBY Tahun Lulus 2007
3. SMP NEGRI 26 SBY Tahun Lulus 2010
4. SMA TRIMURTI SBY Tahun Lulus 2013
Riwayat Organisasi
No Nama Organisasi Jabatan Tahun

Riwayat Kepanitiaan
No Nama Kegiatan Penyelenggara Tahun

Riwayat Kepelatihan
No Nama Kegiatan Penyelenggara Tahun
Prestasi Akademik
No Prestasi Tingkat Tahun

Prestasi Non Akademik

No Prestasi Tingkat Tahun

Keahlian Bidang Seni

No Keahlian

Keahlian Bidang Olahraga

No Keahlian
1 BULUTANGKIS
2 RENANG

Keahlian Bidang Lain

No Keahlian

Diterima di ITS melalui : SNMPTN; SBMPTN; Bidik Misi; PKM; UMD3; UMDes; Beasiswa
SMITS D3 REGULER
Depag/pemprov; lainnya…………………………

Alasan/Motivasi memilih jurusan anda

KARENA SAYA SUKA ITU
:……………………….………………………………………….............................................................
……………………....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Kelebihan diri BIJAKSANA

: 1. ……………………………………………………………………
FISIK YANG KUAT
2. ……………………………………………………………………
BERANI MENGAMBIL KEPUTUSAN
3. ……………………………………………………………………
CEPAT DALAM HAL ANGKA
4. ……………………………………………………………………
SAYA ITU ORANGNYA TO THE POINT
5. ……………………………………………………………………

Kekurangan diri KERAS KEPALA

: 1. ……………………………………………………………………
EMOSI TINGGI
2. ……………………………………………………………………
CEROBOH
3. ……………………………………………………………………
TAKUT SAMA BUAH
4. ……………………………………………………………………
EGOIS
5. ……………………………………………………………………
Jelaskan mengenai riwayat sakit yang pernah anda derita selama ini
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Bagaimana Tanggapan Anda Tentang Kaderisasi ITS :

OKE SANGAT BAGUS
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Bagaimana Tanggapan Anda Tentang Pengembangan Diri (SQ, IQ,EQ)

SANGAT BAGUS DAN MENARIK
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

DATA KELUARGA

1. Ayah
EKO POEDJIANTO
♦ Nama Lengkap :………………………………………………………………………………
♦ TTL : SURABAYA, 26 DESEMBER 1966
……………………………………………………………………………...
♦ Alamat : ……………………………………………………………………………...
♦ No. HP 081332540415
: ……………………………………………………………………………...
S1
♦ Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….
♦ Pekerjaan SWASTA
: ……………………………………………………………………………...
♦ Penghasilan Rp 3.500.000,-
: ……………………………………………………………………………...
2. Ibu
SRI ARINI
♦ Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………...
♦ TTL BLORA, 4 JULI 1967
: ……………………………………………………………………………...
♦ Alamat : ……………………………………………………………………………...
♦ No. HP 03177223321
: ……………………………………………………………………………...
SMA
♦ Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….
♦ Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA
: ……………………………………………………………………………...
♦ Penghasilan -
: ……………………………………………………………………………...
Wali
♦ Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………...
♦ TTL : ……………………………………………………………………………...
♦ Alamat : ……………………………………………………………………………...
♦ No. HP : ……………………………………………………………………………...
♦ Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………
♦ Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
♦ Penghasilan : ……………………………………………………………………………...

Jumlah Saudara di keluarga :

No. Nama Pekerjaan Usia

1 CAHYA BRRILIAN FIRDAUS PELAJAR 10
1. Kontribusi keuangan dari Orangtua:
Rp 700.000/bulan
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....

2. Kontribusi keuangan dari Saudara :

….…………………………………………………………………………………………….....
….…………………………………………………………………………………………….....
….…………………………………………………………………………………………….....

3. Status tanah dan rumah : (lingkari)

a. Warisan
b. Milik sendiri
c. Sewa
d. Menumpang

4. Perlengkapan Rumah Tangga :

No. Nama Alat Jumlah

1 TV 1
2 Radio / Tape* 1
3 VCD / DVD / Video* 1
4 Kulkas 1
5 Kompor Gas 1
6 Telepon 1
7 Handphone 1
8 Motor 2
9 Sepeda 1
10 Mobil 0
11 AC 1
Ket : * coret yang tidak perlu

5. Kondisi Rumah :

Lantai terbuat dari keramik

Dinding terbuat dari batu bata

6. Pengeluaran Orangtua :

Jenis Pengeluaran Besar Pengeluaran

Listrik Rp. 259.000
Air Rp. 69.000
Telephone Rp. 50.000
Cicilan Hutang Rp. -

Apakah anda memiliki kerabat yang ada di ITS?

(Misal dosen di jurusan tertentu, karyawan, saudara)
TIDAK ADA
….……………………………………………………………………………………………...................
….……………………………………………………………………………………………...................
….……………………………………………………………………………………………...................
….……………………………………………………………………………………………...................
….……………………………………………………………………………………………...................
Kerjakan soal berikut ini
1. Suatu hari ada seekor burung berwarna biru tiba-tiba masuk ke rumah anda dan
terperangkap didalamnya. anda pun berniat untuk memeliharanya. namun ada suatu
keanehan yang terjadi pada burung tersebut. Burung tersebut menjadi berwarna hitam
Akan berubah menjadi warna apakah burung tersebut di hari berikutnya?
A. Tetap Hitam
B. Kembali menjadi warna biru
C. Menjadi warna putih
D. Menjadi warna emas

2. Saat tersesat di hutan seharian, dan kelaparan, apa yang kamu lakukan ketika
menemukan sebuah rumah yang terbuat dari permen?
A. Mulai makan apa saja yang terlihat di depan mata
B. Wajib mencoba sebanyak mungkin permen yang ada
C. Begitu menemukan permen kesukaan, baru kita mengisi perut
D. Gawat..kita gak suka permen lebih suka keripik kentang

3. Di suatu hari yang cerah, kamu sedang berjalan kaki kesuatu daerah yang belum pernah
kamu kunjungi sebelumnya, dan terkagum kagum melihat sebuah rumah di
seberangnya. Tapi, kenapa yah pintu depannya setengah terbuka?
A. Jangan-jangan rumah itu dirampok
B. Wah, pemiliknya lupa mengunci pintu tuh!
C. Paling pemilik rumahnya ada di dalam, sedang menyapu di sekitar

Lingkari Salah Satu

1. a. Suka menceritakan kembali suatu kisah tanpa menyadari bahwa cerita tersebut pernah
diceritakan sebelumnya, selalu perlu sesuatu untuk dikatakan.
b. Berjuang, melawan untuk menerima cara lain yang tidak sesuai dengan cara yang
diinginkan.
c. Sering memendam rasa tidak senang akibat merasa tersinggung oleh sesuatu.
d. Tidak bersedia ikut terlibat terutama bila rumit.

2. a. Merasa senang mendapat penghargaan dari orang lain. Sebagai penghibur menyukai
tepuk tangan, tawa, dan penerimaan penonton.
b. Menetapkan tujuan secara agresif serta harus terus produktif, merasa bersalah bila
beristirahat, bukan terdorong oleh keinginan untuk sempurna melainkan imbalan.
c. Suka menarik diri dan memerlukan banyak waktu untuk sendirian atau mengasingkan
diri.
d. Secara konsisten merasa terganggu atau resah.

3. a. Terang-terangan menyatakan emosi terutama rasa sayang dan tidak ragu menyentuh
ketika berbicara dengan orang lain.
b. Orang yang mempunyai kemampuan membuat penilaian yang cepat dan tuntas.
c. Intensif dan introspektif tanpa rasa senang pada percakapan dan pengajaran yang
pulasan.
d. Memperlihatkan 'kepandaian bicara yang mengigit'. Biasanya kalimat satu baris yang
sifatnya sarkastik
 4. a. Penuh kesenangan dan selera humor yang baik.
b. Meyakinkan seseorang dengan logika dan fakta, bukan dengan pesona atau
kekuasaan.
c. Melakukan sesuatu sampai selesai sebelum memulai yang lain.
d. Tampak tidak terganggu dan tenang serta menghindari setiap bentuk kekacauan.

5. a. Orang yang periang dan dapat meyakinkan diri sendiri dan orang lain bahwa semuanya
akan beres.
b. Bicara terang-terangan dan terkadang tidak menahan diri.
c. Orang yang mengatur segala-galanya secara sistematis dan metodis.
d. Bisa menerima apa saja, cepat melakukan sesuatu bahkan dengan cara orang lain.

Pilih Salah Satu dari Warna Berikut

a. Biru

b. Hitam

c. Merah

d. Hijau

e. Kuning

f. Putih

g. Ungu

Pilih Salah Satu dari Gambar Berikut (lingkari nomor gambar)

Silakan beri tanda (x) untuk item yang sesuai dengan diri anda (pilih salah satu antara kanan dan kiri)

a. Sumber energi (Ekstrovet (E) for introvet (I))

Belajar dengan melakukan(learning by doing) Mempertimbangkan sebelum bertindak X

Lebih suka bekerja sama banyak orang X Lebih suka bekerja sama sedikit orang
Mengemukakan ide dalam bentuk yang masih Mengemukakan ide dalam bentuk yang sudah
bisa didiskusikan X lengkap
Lebih sering dalam berdiskusi dan pembahasan
Jarang berdiskusi dan pembahasan rencana X
rencana
Komunikasi internal melalui percakapan Komunikasi internal lewat sms, memeo,atau
langsung/telpon
X email
Sangat mungkin terlalu banyak memberikan Sangat mungkin terlalu sedikit memberikan
X
penawaran penawaran

b. Sumber informasi (Sensing (S) or intuising (N))

Pertanyaan yang pertama diajukan tentang

Pertanyaan yang pertama diajukan tentang detail X
arti sebuah situasi dan kemungkinan
Cenderung bekerja dengan cara teruji dan sering
X Cenderung mencari cara baru dalam bekerja
dilakukan
Memberi arahan yang spesifik, detail, dan
langkah demi langkah X Memberikan arahan yang bersifat umum

“jika tidak rusak, tidak perlu diperbaiki” “segalanya bisa dan perlu dikembangkan” X
Menetapkan sasaran yang dapat dicapai X Menetapkan tujuan inspiratif, sulit dicapai
lebih memperhatikan apa yang dikatakan lebih memperhatikan apa yang dimaksudkan
customer/rekan kerja customer/rekan kerja X
Presentasi lebih memaparkan substansi dan Presentasi lebih memaparkan kemungkinan
X
detail fakta ke depan

c. Pengambilan keputusan (thinking (T) or filling (F))

Impersonal, suasana kantor yang Suasana kantor yang hangat dan

serius dan “dingin”. menjaga keharmonisan kelompok X
Dalam situasi tertentu, aturan dapat
Aturan adalah aturan X Dilanggar
Lebih mudah mengekspresikan
Lebih mudah memberikan penilaian/kritik
X Apresiasi
Mengatakan kebenaran secara apa Bertindak taktis lebih penting
adanya lebih penting daripada daripada bicara terbuka tentang X
bertindak taktis kebenaran
Solusi berdasarkan value organisasi
Logis, “berjarak” dan analitis terhadap persoalan X dan mempertimbangkan dampak
terhadap anggota
Mencapai kualitas terbaik lebih baik Loyalitas pelanggan lebih penting
X
daripada loyalitas pelanggan daripada mencapai kualitas terbaik
Sedikit waktu untuk pembentukan tim Bersemangat dalam pembentukan tim
atau coaching bawahan atau coaching bawahan X
 d. Cara bekerja (judging (J) or perceiving (P))

Lebih nyaman dengan rencana jangka Tidak nyaman dengan rencana jangka
Panjang X panjang, mengalir saja
Menghindari deadline dengan Bersemangat ketika mendekati batas
membuat jadwal yang ketat waktu (deadline)
X
Membuat dan mengikuti agenda rapat Menetapkan tujuan rapat tetapi topik
X
bahasannya fleksibel
Stres ketika terjadi hal yang tidak Bersemangat ketika terjadi hal yang
Diharapkan X tidak diharapkan
Cepat mengambil keputusan dan Menunda keputusan sampai data
resisten terhadap perubahan, X terkumpul, dan cenderung mengubah
meskipun ada data baru keputusan
Cenderung mengatur dan mengontrol anggota X Karyawan bisa membuat aturan
mainnya sendiri
Disiplin dituntut bahkan dalam rapat X Karyawan dapat terlambat rapat
apabila hal penting terjadi

Pilih yang lebih dominan darimu:

E or I S or N T or F J or P
E N F J

Mohon disalin:
*Dengan ini menyatakan dengan kesadaran,jujur dan tidak ada paksaan dari pihak siapapun
bahwa yang saya tulis adalah kebenaran dan sesuai dengan diri saya, serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Dengan ini menyatakan dengan kesadaran, jujur dan tidak ada paksaan dari pihak siapapun
(.*..................................................................................................................................................
bahwa yang saya tulis adalah kebenaran dan sesuai dengan diri saya, serta dapat
.......................................................................................................................................................
dipertanggungjawabkan.
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................)