SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Orang tua / wali dari :
Kelas :
NIS :
Sekolah :
Alamat Siswa :

Dengan ini memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Rekreasi ke Sabang dan
Banda Aceh dari tanggal 4 s/d 7 Mei 2015.

Demikian pernyataan ini saya tanda tangani tanpa ada unsure paksaan dari pihak manapun dan
bila terjadi sesuatu hal yang tidak kita inginkan sewaktu kegiatan tersebut diatas maka saya tidak
akan menuntut siapapun/pendamping dan instansi sekolah terkait.

Bireuen, 2015
Orang tua / wali siswa

Materai
Rp 3000,-

( )