ASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD Dr.

MOEWARDI SURAKARTA

PENATALAKSANAAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN PADA NY. S

DENGAN CHF NYHA IV

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 30 Januari 2013

Jam : 21.30 WIB

Tanggal pengkajian : 31 Januari 2013

Jam pengkajian : 21.00 WIB

Ruang : Aster 3 (ICVCU)

No. Reg. : 00884330

Identitas

Nama pasien : Ny. S

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Solo

MRS : 30 Januari 2013

Tgl pengkajian : 31 Januari 2013

Jam pengkajian : 21.00 WIB

Diagnosa medis : Mr Severe, CHF NYHA IV, PJK

Penanggung jawab :

Nama : Nn. W

Umur : 20 tahun

Hubungan dg pasien : Anak

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Solo

A. Riwayat keperawatan

1. Keluhan utama

Klien mengatakan sesak nafas

2. Riwayat Perawatan sekarang

Klen mengatakan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan

terus menerus berkurang sedikit saat beristirahat. Klien mengaku lebih

nyaman tidur dengan posisi setengah duduk. Klien juga merasakan

berdebar-debar sejak 1 minggu yang lalu sehingga klien dibawa ke rumah

sakit tanggal 30 Januari ke RSUD Dr Moewardi Surakarta masuk ke IGD

pada pukul 20.00 mendapat terapi infus RL 20cc/jam, injeksi furosemid

20mg dan captopril 12,5mg serta terpasang O2 4L/menit hingga klien

 dinyatakan rawat inap. Pukul 21.30 WIB klien tiba di Ruang ICVCU dan

mendapat program terapi :

1. Infus RL 500 cc/hari

2. Injeksi furosemid 3x20 mg

3. Injeksi ranitidine 3x50 mg

4. Injeksi lanoxin 1 x 0,25 mg

5. injeksi digoxin 1 x 0,25 mg

6. captopril 3x 12,5 mg

7. alprazolam 2 x 0,5g

8. Spironolakton 3 x 25g

9. aspilet 3 x 80g

10. O2 4L/menit

3. Riwayat keperawatan yang lalu

Diperoleh data bahwa klien pernah dirawat di RSUD Dr Moewardi

Surakarta 3x dengan penyakit yang sama dan klien mempunyai riwayat

hipertensi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang

dialami klien saat ini dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit

kronis atau menular seperti diabetes mellitus, hipertensi dan asma.

 GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Klien mengatakan bahwa setiap anggota keluarga yang sakit langsung

periksa ke rumah sakit ataupun dokter praktek tapi bila sakitnya ringan,

misalnya flu dan batuk, biasanya hanya dibelikan obat di warung terdekat.

2. Pola nutrisi

Sebelum sakit

Pasien makan dengan porsi banyak 3 x sehari dengan menu nasi, sayur dan

lauk ( telur, tahu atau tempe). Klien minum 4 gelas air putih/ hari. BB

pasien 1 minggu yang lalu 40 kg dan TB: 150 cm,

selama sakit
 klien hanya habis ½ porsi saat makan pada tiap waktu makan ( 3 kali

sehari ) yang telah di sediakan oleh RS. Klien dan minum lebih banyak 5-

6 gelas air putih/ hari. TB 150 cm, BB 42 kg

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit

Biasanya klien buang air besar/BAB setiap hari 1 kali, konsistensi lunak,

dan tidak ada gangguan. Klien biasanya buang air kecil/BAK 4 sampai 5

kali dalam sehari, warna kuning kecoklatan dan tidak ada gangguan.

Selama sakit

BAB 1 kali sehari, tidak ada gangguan, konsistensi lunak dan klien BAK 3

kali sehari, urine berwarna kuning, ditampung di dalam urine back dengan

volume rata-rata 500 ml per hari.

4. Pola aktivitas

sebelum sakit

pasien beraktivitas seperti biasa sebagaimana ibu rumah tangga biasanaya

yang mengurus rumah dan keluarganya.

Selama sakit

Klien masih dapat melakukan kebutuhan personal hygiene dengan bantuan

dari keluarga atau perawat.

5. Pola kognitif dan persepsi sensori

Selama sakit klien Selama menjalani perawatan di rumah sakit, klien tidak

mengalami disorientasi ruang, tempat dan waktu. Klien mampu mengenali

diri sendiri, keluarga dan lingkungan sekitar.

6. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit

Klien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 7-8 jam/ hari

dengan kualitas tidur nyenyak.

Selama sakit

Klien mengeluh kesulitan untuk tidur hanya 4 – 5 jam perhari, dan sering

terbangun pada malam hari karena rasa sesak nafasnya.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Identitas

Klien seorang wanita berumur 37 tahun sekaligus sebagai seorang ibu

rumah tangga, klien mengatakan dia tidak ingin merepotkan keluarganya

karena penyakitnya saat ini.

Ideal Diri

Klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh dan dapat melakukan

aktivitas sehari-hari secara normal. Serta dapat kembali berkumpul dengan

keluarga.

Citra Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa malu dengan kondisinya

saatini, karena kita harus mensyukuri semua pemberian Tuhan.

Harga Diri

Klien merasa sedih karena tidak bisa melaksanakan tanggung jawabnya

sebagai ibu rumah tangga karena harus dirawat di rumah sakit.

 Peran

Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang selalu menyayangi

keluarganya. Klien mampu menjaga keharmonisan suami dan keluarganya

serta menjadi seorang ibu yang dihormati oleh anaknya.

8. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga serta lingkungan klien juga

baik. Selama dirawatpun klien masih menjaga hubungan baik dengan

keluarganya, tidak terkecuali dokter serta perawat, klien selalu

komunikatif.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Klien adalah seorang perempuan berumur 37 tahun dan sudah mempunyai

2 orang anak perempuan dan laki-laki. Pasien tidak mengalami gangguan

seksualitas. Tetapi selama sakit pasien tak pernah melakukan hubungan

intim karena terhalang kondisinya dan suami lebih sering bekerja untuk

membiayai klien.

10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Jika ada masalah, klien selalu membicarakannya dengan keluarganya.

Seperti halnya dengan sakitnya saat ini, klien memusyawarahkannya

dengan keluarga untuk memecahkannya.

 11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit

Klien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim begitu

halnya selama sakit klien, tidak mengalami kesulitan untuk menjalankan

sholat.

B. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : composmentis

Nadi : 120 x/ menit

Pernafasan : 26 x/ menit

Suhu tubuh : 37 0C

Tekanan darah : 159/ 90 mmHg

Kulit :

Kering, turgor kurang baik, CRT >2 detik, terdapat pitting edema (ekstremitas

bawah +2) warna kulit sawo matang, kulit tampak pucat, tidak ada

hiperpigmentasi dan sianosis.

Kepala :

bentuk kepala mesochepal, rambut hitam, tidak ada ketombe, terlihat kusam,

tidak ada benjolan di kepala.

Mata :

Reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi

gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, tidak ada benjolan (polip) dan

penciuman masih berfungsi dengan normal.

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Ada cerumen,

reflek suara baik dan tidak berdengung.

Mulut :

Lidah : bersih dan kering

Gigi : ada yang sudah tanggal, kotor dan berlubang

Gusi : tidak terjadi gusi berdarah dan tidak ada luka

Bibir : kering

Leher :

Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, ditemukan distensi vena

jugularis 3 cmH2O

Dada :

Jantung

▪ Inspeksi : ictus cordis tampak di mid klavikula lateral intercosta V

2 cm lateral

▪ Palpasi : thrill positif

▪ Perkusi : Batas jantung melebar ke caudo lateral.

▪ Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I-II intensitas normal, irreguler,

bunyi tambahan S3 gallop

 Paru- paru :

▪ Inspeksi : Simetris di area lapang paru

▪ Palpasi :Tactil fremitus kanan kiri sama tetapi mengalami

penurunan vibrasi di basal kedua lapang paru.

▪ Perkusi : Terdengar suara pekak di basal kedua lapang paru

▪ Auskultasi : terdapat suara ronkhi basah di basal paru intercosta V

Abdomen:

 Inspeksi : terlihat datar pada posisi terlentang, tidak ada lesi.

 Auskultasi : peristaltik usus 7 kali / menit, bising usus normal, pulsasi

epigastrium

 Perkusi : Tympani

 Palpasi : supel, hepar teraba 3cm BACD.

Ekstrimitas :

ada oedem pada ekstrimitas bawah (inferior) +2

C. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:

Tanggal 30 Januari 2013

*Hematologi * Nilai Normal

 Hemoglobin 12 .8 g/dl 13,5 – 17,5

 Hematokrit 40 % 33 – 45

 Leukosit 6,1 ribu/mmk 4,5 – 11,0

 Trombosit 293 ribu/mmk 150 – 450

 Eritrosit 4.64 ribu/ul 4,50 – 5,90

 Hemostasis

 PT 23,6 detik 10,0 – 15,0

 APTT 36,1 detik 20,0 – 40,0

 INR 2,260 - -

 Kimia klinik

 GDS 101 mg/dl 60 – 140

 SGOT 29 ul 0 – 35

 SGPT 14 ul 0 – 45

 Creatinin 0,9 mg/dl 0,9 – 1,3

 Ureum 26 mg/dl < 50

 Elektrolit

 Na 155 mmol/L 135 – 145

K 4,5 mmol/L 3,3 – 5,1

 Klorida 104 mmol/L 98 – 106

Hasil EKG tanggal 30 januari 2013:

AF normo VR, HR 50-62x/menit, T inverted II,III, Avf, V2 - V5,

Q patologis F, AVL

Hasil foto thoraks tanggal 30 januari 2013:

Klinis : CHF NYHA IV

Cor : kesan membesar (CTR 70%)

Pulmo : tampak perihirelhaze di kedua paru, sinus phrenicocotalis kanan

tertutup perselubungan, kiri tajam diafragma kanan kiri normal.

Sistema tulang tampak baik

Kesan : cardiomegaly dengan oedema pulmonum dan efusi pleura kanan

Program terapi :
 Infus RL 500 cc/hari
 Terapi injeksi:
 Injeksi furosemid 3x20 mg
 Injeksi ranitidine 3x50 mg
 Injeksi lanoxin 1 x 0,25 mg
 injeksi digoxin 1 x 0,25 mg
 Terapi per oral:
 captopril 3x 12,5 mg
 alprazolam 2 x 0,5g
 Spironolakton 3 x 25g
 aspilet 3 x 80g
 O2 4L/menit
 Diet jantung: 1700 kkal (nasi 1piring, sayur bening, tahu dan pepaya)
 Terpasang kateter
DAFTAR MASALAH

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1. 31 Januari DS : pasien mengeluh sesak Ventilasi- Gangguan
2013 nafas terutama pada malam perfusi pertukaran gas
21.30 WIB hari
DO : N: 120 x/ menit
RR: 26 x/ menit
Pemeriksaan fisik: Terdapat
ronkhi basah.
Hasil foto thoraks: oedema
pulmonum dan efusi pleura
kanan
2 31 Januari DS: klien mengatakan kakinya akibat Kelebihan
2013 terasa bengkak dan berat berkurangnya volume
21.30 WIB jika diangkat curah cairan
DO: bunyi tambahan S3 gallop di jantung,
apeks jantung, melebar ke retensi cairan
perkusi jantung melebar ke dan natrium
caudo lateral, BAK oleh ginjal,
500ml/hari, oliguria dan hipoperfusi
pada urine back terlihat ke jaringan
azotemia, CRT >2 detik, perifer dan
STR 70%, terdengar ronkhi hipertensi
basah di basal paru, tampak pulmonal
oedema pada kedua kakinya
+2, JVP 3cmH2O, TD:
159/90mmHg, RR:
26x/menit
Na: 155 mmol/L
 Hasil foto thoraks:
cardiomegaly, oedema
pulmonum dan efusi pleura
kanan
3 31 Januari DS: klien mengatakan sesak Menurunnya Penurunan
2013 nafas sirkulasi perfusi
21.30 WIB DO: Nadi: 120 x/ menit jantung jaringan
Tekanan darah : 159/ 90 mmHg jantung
Pemeriksaan fisik : hepar teraba
3cm BACD
EKG: Q patologis F, AVL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi
2. Gangguan kelebihan volume cairan berhubungan dengan akibat berkurangnya
curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi pulmonal
3. Penurunan perfusi jaringan jantung berhubunga dengan menurunnya sirkulasi
jantung
RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 31 Januari 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi,
2013 keperawatan selama 3 x 24 kedalaman dan
jam, sesak nafas dapat kemudahan pernafasan
22.00 WIB
berkurang kriteria hasil : 2. Auskultasi bunyi nafas
- Pernafasan: 18 - 20x/menit abnormal dan observasi
- Tidak sianosis adanya sianosis
- Tak terdengar ronkhi basah 3. Berikan posisi semi
- Tidak nyeri dada, pusing fowler
maupun malaise 4. Berikan O2 4L/menit
5. Awasi tanda-tanda vital
sesuai kebutuhan
6. Berikan terapi:
- Per oral alprazolam
2x0,5 g
- Per oral captopril
3x12,5 mg

Setelah dilakukan tindakan

2. 31 Januari 2 1. Monitor intake
keperawatan selama 3 x 24 jam
(makanan dan
2013 diharapkan volume cairan
minuman) dan output
adekuat kriteria hasil :
22.00 WIB cairan
- Tak ada oedema
2. Monitor serum albumin
- Balance cairan adekuat
dan protein total
- Tak terdengar rokhi
3. Monitor tanda dan
- CRT < 2 detik
gejala ascites
- Tidak ada ascites
4. Batasi diet yang
- Hasil lab:
menyebabkan retensi
Na: 135-145 mmol/L
cairan (makanan yang
Albumin: 3,5-5,2 g/dl
mengandung natrium
dan minum)
5. Berikan terapi:
- Injeksi furosemid
3x20 mg
- Per oral spironolakton
3x25g
3 31 Januari 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Intrusikan keluarga
2013 keperawatan selama 3 x 24 jam untuk mengobservasi
diharapkan dapat kulit jika ada lesi
22.00 WIB
meningkatkan perfusi jaringan 2. Monitor adanya
jantung dengan kriteria hasil : perubahan tekanan
- Tak ada oedema darah
- Balance cairan adekuat 3. Monitor adanya
- Tidak ada ascites tromboplebitis
- Tidak ada penurunan 4. Monitor balance cairan
kesadaran 5. Progam terapi :
- Vital sign dalam keadaan - Injeksi lanoxin,
normal digoxin 1x0,25 mg
- Injeksi ranitidin 3x50
mg
- Per oral aspilet 3x80 g
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP TIDAKAN RESPON TTD

KEPERAWATAN
1. 31 Januari 1 1. Mengatur klien dalam 1.Klien istirahat dengan
2013 posisi semi fowler posisi fowler 90º dan
merasa lebih nyaman
22.30 WIB
2. Memberikan O2 2.Klien mngatakan lebih
4L/menit. nyaman setelah
diberikan O2 4L/menit

23.00 WIB 3. Mengobservasi vital 3.TD: 159/90 mmHg

sign RR: 26x/ menit
N : 120x/ menit
S : 37º C

24.00 WIB 4. Memberikan obat oral: 4.Dari observasi bahwa

Captopril 3x12,5 mg tidak ada tanda dan
gejala alergi terhadap
obat

1 Februari 1. Respon klien terlihat

1. Memberikan obat oral:
2013 Captopril 3x12,5 mg tida ada tanda dan
14.30 WIB Alprazolam 2x0,5 g gejala alergi terhadap
obat

16.00 2. Mempertahankan 2. Klien istirahat dengan

pemberian O2 4L/menit posisi fowler 90º dan
dan posisi semi fowler merasa lebih nyaman

18.00 3. Mengkaji ulang 3. Klien mengatakan

kemudahan pernafasan bahwa sudah mulai
klien nyaman dalam bernafas
dengan O2 4L/ menit

1. TD : 130 /80 mmHg

2 Februari 1. Mengobservasi vital sign
 2013 RR : 22 x/menit
08.00 WIB N : 96 x/menit
T: 36.5º C
2. Respon lien bahwa tida
09.00 2. Memberikan obat oral menunjukan tanda dan
Captopril 3x12,5 mg
gejala alergi terhadap obat
Alprazolam 2x0,5 g

11.00 3. Klien mampu

3. Mempertahankan posisi
yang nyaman pada mempertahankan posisi
klien(semi fowler) dan semi fowler 90º dan
pemberian O2 4L/menit pemakaian O2 4L/menit

1 31 Januari 2 1. Mengobservasi adanya 1. tampak bengkak pada

2013 oedema kaki kanan dan kiri +2,

22.30 WIB

23.00 WIB 2. Memberikan terapi 2. Respon klien tak

injeksi tampak menunjukkan
furosemid 3x20mg tanda dan gejala alergi
Per oral: terhadap obat
spironolaton 3x25g

24.00 WIB 3. Memonitor intake dan 3. Input : 2110 cc

output cairan Output: 1330 cc
Input: RL 500ml, makanan Balance cairan: + 780cc
600 cc, minuman: 600 cc,
air metabolisme 330 cc
Output: urine 500 cc, feses
200 cc. IWL 630cc

1 Februari
1. Membatasi cairan yang 1. Klien mengatakan
2013 mampu untuk
 15.00 WIB masuk ke tubuh klien mengurangi minumnya

16.00 WIB
2. input: 2110 cc
2. Mengobservasi balance Output: 1630 cc
cairan Balance cairan: + 480 cc
Input: RL 500ml, makanan
600 cc, minuman: 700 cc,
air metabolisme 210 cc
Output: urine 800 cc, feses
200 cc. IWL 630cc
17.00 WIB
3. Klien mengatakan
3. Menganjurkan klien sudah mulai
untuk minum dalam mengurangi minumnya
jumlah sedikit

2 Februari 1. Albumin 2,9 g/dl (Low)

2013 1. Memonitor serum Protein total 6,4
08.30 WIB albumin dan protein total (normal Low)

09.00 WIB
2. Respon klien tak
2. Memberikan injeksi tampak menunjukkan
Furosemid 3x20mg tanda dan gejala alergi
Per oral: terhadap obat
Captopril 3x 25g
10.00 WIB
3. Albumin: 2,9 g/dl
3. Memonitor albumin dan Protein total 6,4 g/dl
protein total
11.00 WIB
4. Input: 2010 cc
4. Memonitor balance Output: 1730 cc
cairan Balance cairan: +230cc
Input: RL 500ml,
makanan 600 cc,
minuman: 700 cc, air
metabolisme 210 cc
Output: urine 950 cc,
feses 200 cc. IWL 630cc
1. 31 Januari 3 1. Memonitor tekanan darah 1. TD : 159 /90mmHg
2013
22.35 WIB

2.Monitor adanya 2. Terlihat dari respon

23.00 WIB
tromboplebitis klien tidak menunjukkan
adanya tromboplebitis

3. Memberikan terapi 3. Dari respon lien tidak

24.00 WIB
injeksi: menunjukkan gejala dan
Ranitidin 3x50 mg tanda-tanda alergi
Per oral: terhadap obat
Aspilet 3x80 g

1 Februari 1. Mengobservasi kulit jika 1. kulit klien tak tampak

ada lesi ada lesi,tetapi tampak
2013 kering
15.00 WIB

2. Memonitor adanya 2. TD: 140/90 mmHg

16.00 WIB
perubahan tekanan darah

3. Memberikan progam 3. Respon klien tidak

18.00 WIB menunjukkan gejala
terapi injeksi:
Ranitidin 3x50 mg dan tanda-tanda alergi
Per oral:
Aspilet 3x80 g

1. Memberikan progam 1. Respon klien tidak

2 Februari terapi injeksi; menunjukkan gejala
2013 Lanoxin 1x 0,25 mg dan tanda-tanda alergi
09.00 WIB Digoxin 1x 0,25 mg
Ranitidin 3x 50 mg
Per oral:
Aspilet 3x 80 g

2. Mengobservasi 2. TD: 130/80 mmHg

10.30 WIB
perubahan tekanan darah

CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 2 februari 1 S: pasien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang
2013 O:
13.00 WIB
- RR: 23 x/mnt
- Tidak sianosis
- Masih terdengar ronkhi basah di basal paru
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Berikan O2 4L/menit
- Awasi tanda-tanda vital
- Berikan posisi fowler 90º
- Berikan progam terapi per oral (alprazolam
2x0,5 g dan captopril 3x12,5 mg
2 2 S : pasien mengatakan kakinya sudah tidak bengkak dan
2 februari
terasa lebih ringan jika diangkat
2013
O:
13.00 WIB
- tak tampak ascites
- CRT <2 detik
- tidak terdapat oedema
- Balance cairan +230cc
- Albumin 2,9 g/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan Intervensi
- Monitor balance cairan
- Awasi tanda-tanda ascites
- Berikan posisi fowler 90º
- Berikan progam terapi
injeksi:Furosemid 3x20 mg
Per oral: spironolakton 3x25 g
Captopril 3x 12,5 mg
3. 3 S : Klien mengatakan sesak nafasnya sudah mulai
2 Februari
bekurang
2013
O:
13.00 WIB
- TD: 130/80 mmHg
 - Nadi: 96x/ menit
- Af Normo VR
A : Masalah belum teratasi
P: lanjutkan Intervensi
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Awasi adanya tromboplebitis
- Berikan progam terapi
injeksi:Lanoxin 1x0,25 mg, digoxin 1x0,25 mg,
ranitidin 3x50mg
Per oral: aspilet 3x80 g