Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Luvi Prasetio

Alamat : Jalan Sutoyo, Rt 12 / Rw 03, Kaibon, kec.Geger, Madiun

Tempat, Tgl Lahir : Madiun, 7 September 1995

Fakultas/ Prodi : Teknik / Teknik Industri

No.Pendaftaran/NIM : 1791244

Dengan ini menyatakan bahwa saya bebas dari NAPZA, tidak melakukan TINDAKAN
ASUSILA dan tidak melakukan TINDAKAN KRIMINALITAS. Jika saya saya terbukti
melanggar pernyataan ini selama menjadi Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Sidoarjo,
Saya siap di Keluarkan (Drop Out) dan diproses dengan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 05 September,2017

Yang Menyatakan,

............................................

Anda mungkin juga menyukai