Rencana kegiatan terdiri dari 3 (tiga) bagian yaitu :

A. Latar belakang :
Uraian motivasi dan harapan sekolah dalam mengikuti Program Adiwiyata
B. Potensi dan Kendala :
Uraian potensi dan kendala sekolah dalam mewujudkan Program Adiwiyata

Uraian A dan B, maksimal 3 (tiga) lembar dengan spasi 1,5 Font Arial, Size 12
C. Rencana Kegiatan :
Uraian rencana kegiatan yang akan dilakukan oleh sekolah untuk mewujudkan Sekolah
Peduli dan Berbudaya Lingkungan selama 4 tahun.

Tabel Rencana Kegiatan

A. Pengembangan kebijakan Sekolah Peduli dan Berbudaya Lingkungan
Tujuan Kegiatan Sasaran Output Waktu
I II III IV

B. Pengembangan Kurikulum Berbasis Lingkungan Hidup

Tujuan Kegiatan Sasaran Output Waktu
I II III IV

C. Pengembangan Kegiatan Lingkungan Berbasis Partisipasif

Tujuan Kegiatan Sasaran Output Waktu
I II III IV

D. Pengembangan dan atau Pengelolaan Sarana Pendukung Sekolah Yang Ramah lingkungan.
Tujuan Kegiatan Sasaran Output Waktu
I II III IV

Keterangan table :
1. Kolom Tujuan menguraikan kriteria dari ke 4 indikatir Sekolah Adiwiyata.
2. Kolom kegiatan menguraikan kegiatan yang akan dilakukan terkait tujuan yang ingin dicapai.
3. Kolom sasaran menguraikan para pihak yang terlibat dalam kegiatan yang dimaksud
4. Kolom Output menguraikan hasil yang ingin dicapai dari kegiatan yang dimaksud
5. Kolom Waktu menguraikan waktu pelaksanaan pertahun selama 4 tahun.
Contoh Pengisian Tabel :

A. Pengembangan Kebijakan Sekolah Peduli dan Berbudaya Lngkungan

Tujuan Kegiatan Sasaran Output Waktu
I II III IV
Mengembangkan Revisi visi dan Kepsek, Guru, Visi dan misi Sad
Visi dan misi misi sekolah komite tercantum dalam ssds
Adiwiyata KTSP sdsd
Sosialisasi visi Seluruh warga Tersosialisasi visi
dan misi sekolah sekolah dan misi sekolah
Adiwiyata Adiwiyata

B. Pengembangan Kurikulum Berbasis Lingkungan Hidup

Tujuan Kegiatan Sasaran Output Waktu
 I II III IV
Mengembangkan Menyusun Kepsek, Guru, Silabus Mapel Sad
Kurikulum silabus terkait mata pelajaran terintegrasi ssds
Pembelajaran PLH PLH secara terkait sdsd
integrasi
Menyusun Kepsek, Guru Silabus Mapel
silabus terkait mata pelajaran Monolitik PLH
PLH secara PLH
monoliitik
 Pernyataan

Mengingat kebenaran data sangat diperlukan dalam proses penilaian sekolah, maka

bersama ini saya sebagai Kepala Sekolah menyatakan bahwa pengisian Kueisioner Program

Adiwiyata ini telah diisi dengan sebenarnya dan dapat saya pertanggungjawabkan.

Surabaya, ..
Kepala Sekolah,

( )
 Informasi Umum

1. Nama Sekolah : ..........................................................................

2. Alamat Sekolah : ..........................................................................

3. Kota / Kabupaten : ..........................................................................

4. Provinsi : ..........................................................................

5. Nomor Telepon : ..........................................................................

6. Nomor Faksimili : ..........................................................................

7. Nama Kepala Sekolah : ..........................................................................

8. Guru Penanggung Jawab (PJ)

Program Adiwiyata : ..........................................................................

9. Jabatan : ..........................................................................

10. Nomor Telepon

Rumah : ..........................................................................

Sekolah : ..........................................................................

11. Alamat email : ..........................................................................

 Profil Sekolah
1. Luas lahan sekolah : .......................... m²
1. Luas bangunan sekolah : .......................... m²
2. Jumlah Ruang Kelas : .......................... ruang
3. Jumlah Ruang Administrasi/Kantor : .......................... ruang
4. Ruang Ibadah : .......................... ruang
5. Ruang Lain (sebutkan) : .......................... ruang
a. ....................................................................................................
b. ....................................................................................................
6. Kantin Sekolah : Ada/tidak ada (. .......m² )
7. Perpustakaan : Ada/tidak ada (. .......m² )
8. Laboratorium : Ada/tidak ada (. .......m² )
9. Bengkel : Ada/tidak ada ( ........m² )
10. Jumlah Murid : ............................ Orang
11. Jumlah Guru : ............................ Orang
12. Guru Penanggung Jawab (PJ) Materi
LH : Ada/tidak ada ( ...Orang )
13. Nama Guru PJ Materi LH :
a. ...................................................................................................
b. ...................................................................................................
14. Jumlah Pegawai NonGuru ( Administratif ) : ........................... Orang
15. Waktu jam pelajaran sekolah a. Pagi : Pukul ( .... - .... )
b. Siang : Pukul ( .... - .... )
16. Jenis penghargaan Tingkat Daerah, Tingkat Nasional, atau Internasional dalam
Bidang Lingkungan Hidup yang pernah diterima. Tuliskan pada tabel dibawah ini :

Tabel 1. Jenis Penghargaan yang Pernah Diterima Sekolah

No. Jenis Penghargaan Lembaga yang memberikan Tahun

1.

2.
 PETUNJUK EVALUASI PENCAPAIAN ADIWIYATA
I. KEBIJAKAN BERWAWASAN
LINGKUNGAN

STANDAR VERIFIKASI
A. Kurikulum Tingkat satuan Pendidikan NILAI
(KTSP) memuat upaya perlindungan dan OBSERVAS WAWANCAR
BUKTI
pengelolaan lingkungan hidup I A
MA HASI
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN 0.5 1 2
X L
1) Tersusunnya 1.
Tersusunnya Tersusunn
Visi, misi dan tujuan Tersusunnya
Visi, misi dan ya Visi, misi
yang memuat upaya Visi, misi dan
tujuan yang dan tujuan
pelestarian fungsi 2 tujuan yang 0 FOTO KTSP KTSP
memuat 1 yang
lingkungan dan/ memuat 2
(satu) upaya memuat 3
atau, mencegah (dua) upaya
PPLH upaya PPLH
terjadinya PPLH
pencemaran dan/ 2. Visi, Visi, misi
1. Visi, Misi dan Visi, misi dan
atau kerusakan misi dan dan tujuan
Tujuan sekolah yang tujuan
lingkungan hidup tujuan dipahami
tertuang dalam dipahami
dipahami kepala KUESIONER
Kurikulum Tingkat kepala
kepala sekolah, Pada kepala
Satuan Pendidikan sekolah, 3
sekolah, 5 minimal 7 sekolah,
(dokumen 1) memuat orang tenaga
orang tenaga orang tenaga minimal 7
kebijakan pendidik, 2
pendidik, 4 pendidik, 6 tenaga
perlindungan dan orang FOTO
orang orang pendidik, 6
pengelolaan 2 komite 0 WAWANCAR KTSP
komite komite komite
lingkungan hidup. sekolah, 10 A
sekolah, 20 sekolah, 30 sekolah, 30
orang
orang orang peserta didik,
peserta
peserta peserta dan 4 tenaga
didik, dan 2
didik, dan 3 didik, dan 4 non
orang tenaga
orang tenaga orang tenaga kependidikan
non
non non
kependidika
kependidika kependidika
n
n n
 1 2 3
Struktur 3.
Struktur
3) Struktur kurikulum Struktur
kurikulum
kurikulum memuat memuat kurikulum
2. Struktur memuat
pelestarian fungsi pelestarian memuat
kurikulum memuat pelestarian
lingkungan , fungsi pelestarian
mata pelajaran wajib, fungsi
mencegah lingkungan fungsi
muatan lokal, lingkungan , Foto Kepala
terjadinya lingkungan , lingkungan ,
pengembangan diri 3 mencegah Struktur sekolah,
pencemaran, dan mencegah mencegah
terkait kebijakan terjadinya 0 Kurikulum KTSP wakasek
kerusakan terjadinya terjadinya
perlindungan dan pencemaran, (dokumen 1), kurikulum
lingkungan hidup pencemaran, pencemaran,
pengelolaan dan materi LH dan guru
pada komponen dan dan
lingkungan hidup. kerusakan
mata pelajaran kerusakan kerusakan
lingkungan
wajib, dan/ atau lingkungan lingkungan
hidup pada
muatan lokal, dan/ hidup pada hidup pada
3 (tiga)
atau 1 (satu) 2 (dua)
komponen.
pengembangan diri komponen komponen
Adanya
4. Adanya Adanya
ketuntasan
ketuntasan ketuntasan
minimal
minimal minimal
belajar pada
belajar pada belajar pada
4) Adanya kurang dari
mata mata
ketuntasan minimal 100 % dari
pelajaran pelajaran
belajar pada mata mata Foto
wajib atau wajib dan
3. Mata pelajaran pelajaran wajib dan pelajaran Kurikulum
muatan lokal muatan lokal
wajib dan/atau Mulok / atau muatan lokal wajib atau (KTSP) dan
yang terkait yang terkait
yang terkait PLH yang terkait dengan kurang dari perangkat
3 dengan dengan 0
dilengkapi dengan pelestarian fungsi 100 % dari pembelajaran
pelestarian pelestarian
Ketuntasan minimal lingkungan , muatan lokal dimasing-
fungsi atau fungsi
belajar mencegah yang terkait masing mata
lingkungan , lingkungan ,
terjadinya dengan pelajaraan
mencegah mencegah
pencemaran, pelestarian
terjadinya terjadinya
dan/atau kerusakan fungsi atau
pencemaran, pencemaran,
lingkungan hidup lingkungan ,
dan/atau dan/atau
mencegah
kerusakan kerusakan
terjadinya
LH LH
pencemaran,
 dan/atau
kerusakan
LH

STANDAR
B. Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah
(RKAS) memuat program dalam upaya NILAI
perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup
MA
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN 1 3 5
X
Rencana kegiatan dan 5) Sekolah 5.
anggaran sekolah memiliki anggaran Memiliki Memiliki Memiliki
memuat upaya untuk upaya anggaran anggaran anggaran
perlindungan dan perlindungan dan untuk PPLH untuk PPLH untuk PPLH
pengelolaan pengelolaan sebesar 10 - hidup hidup
5 0
lingkungan hidup, lingkungan hidup 15% dari sebesar >15- sebesar ≥ 20
sebesar 20 % dari total <20 % dari % dari total RENCANA
meliputi : Kesiswaan,
total anggaran anggaran total anggaran KEGIATAN
kurikulum dan kegiatan
sekolah. sekolah. anggaran sekolah. DAN
pembelajaran,
sekolah. ANGGARAN
peningkatan kapasitas
6) Anggaran sekolah SEKOLAH
pendidik dan tenaga Anggaran Anggaran Anggaran
kependidikan, dialokasikan secara untuk PPLH untuk PPLH untuk PPLH
Tersedianya sarana dan proporsional untuk sekolah sekolah sekolah
kegiatan : 5 0
prasarana, budaya dan dialokasikan dialokasikan dialokasikan
lingkungan sekolah, (1) kesiswaan, secara secara secara
peran serta masyarakat (2) kurikulum dan proporsional proporsional proporsional
dan kemitraan, kegiatan untuk 1-3 untuk 4-5 untuk 6-7
peningkatan dan pembelajaran, kegiatan kegiatan kegiatan
pengembangan mutu (3) peningkatan
kapasitas pendidik
dan tenaga
kependidikan,
(4) sarana dan
prasarana,
(5) budaya dan
lingkungan sekolah,
(6) peran
masyarakat dan
kemitraan,
(7) peningkatan dan
pengembangan
mutu.
II. PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS
LINGKUNGAN

STANDAR VERIFIKASI
A. Tenaga pendidik memiliki kompetensi
NILAI
dalam mengembangkan kegiatan OBSERV WAWANC
BUKTI
pembelajaran lingkungan hidup ASI ARA
MA HAS
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN 0.5 1 2
X IL
7) 70 % tenaga
pendidik menerapkan
metode yang
1. Menerapkan
melibatkan peserta
pendekatan,
didik secara aktif
strategi, metode, 40 - 50 % >50 % - <70 % ≥ 70 % tenaga
(demonstrasi, diskusi
dan teknik tenaga pendidik tenaga pendidik pendidik
(FGD), simulasi
pembelajaran yang menerapkan menerapkan menerapkan
(bermain peran), SILABUS
melibatkan peserta 2 metode yang metode yang metode yang 0
pengalaman DAN RPP
didik secara aktif melibatkan melibatkan melibatkan
lapangan, curah
dalam peserta didik peserta didik peserta didik
pendapat, debat,
pembelajaran secara aktif. secara aktif. secara aktif.
simposium,
(Pakem/ belajar
laboratorium (praktek
aktif/ partisipatif);
langsung), penugasan,
observasi, project
percontohan, dll).
2. 8) 70 % tenaga 40 - 50 % >50 % - <70 % ≥70 %
Mengembangkan pendidik tenaga pendidik tenaga pendidik tenaga pendidik
isu lokal dan atau mengembangkan isu mengembangka mengembangka mengembangka
isu global sebagai lokal (daerah) dan isu n isu lokal n isu lokal n isu lokal
2 0
materi global yang terkait (daerah) dan (daerah) dan (daerah) dan MATERI LH
pembelajaran LH dengan PPL isu global yang isu global yang isu global yang (ISU LOKAL
sesuai dengan terkait dengan terkait dengan terkait dengan DAN
jenjang pendidikan; PPLH PPLH PPLH GLOBAL,
3. 9) 70 % tenaga 1 0.5 0.75 1
Mengembangkan pendidik 40 - 50 % >50 % - <70 % ≥70 % tenaga
indikator dan mengembangkan tenaga pendidik tenaga pendidik pendidik
instrumen penilaian indikator mengembangka mengembangka mengembangka
pembelajaran LH pembelajaran dan n indikator n indikator n indikator
SILABUS
instrumen penilaian pembelajaran pembelajaran pembelajaran 0
DAN RPP
yang terkait dengan dan instrumen dan instrumen dan instrumen
PPLH penilaian yang penilaian yang penilaian yang
terkait dengan terkait dengan terkait dengan
PPLH PPLH PPLH
4. Menyusun
40 - 50 % >50 % - <70 % ≥70 % tenaga
rancangan
10) 70 % tenaga tenaga pendidik tenaga pendidik pendidik
pembelajaran yang
pendidik menyusun menyusun menyusun menyusun
lengkap, baik untuk SILABUS
rancangan 1 rancangan rancangan rancangan 0
kegiatan di dalam DAN RPP
pembelajaran yang pembelajaran pembelajaran pembelajaran
kelas, laboratorium,
terkait dengan PPLH. yang terkait yang terkait yang terkait
maupun di luar
dengan PPLH. dengan PPLH. dengan PPLH.
kelas.
Prosentase Prosentase
tenaga pendidik tenaga pendidik Prosentase
yang yang tenaga pendidik
11) Prosentase mengikutsertak mengikutsertak yang
tenaga pendidik yang an orang tua an orang tua mengikutsertak
5.
mengikutsertakan peserta didik peserta didik an orang tua Laporan
Mengikutsertakan
orang tua peserta dan masyarakat dan masyarakat peserta didik kegiatan
orang tua peserta
didik dan masyarakat yang terkait yang terkait dan masyarakat PLH yang
didik dan 1 0
yang terkait dengan dengan PPLH. dengan PPLH. yang terkait melibatkan
masyarakat dalam
PPLH. (SD sebesar (SD sebesar (SD sebesar dengan PPLH. sertakan org
program
50%, SMP sebesar 30%-<40%, SMP 40%-<50%, SMP (SD sebesar tua
pembelajaran LH
40%, SMA/SMK sebesar 20- sebesar 30%- ≥50%, SMP
sebesar 30%) <30%, <40%, sebesar ≥40%,
SMA/SMK SMA/SMK SMA/SMK
sebesar 10%- sebesar 20- sebesar ≥30%)
<20%) <30%)
12) Hasil inovasi Hasil inovasi Hasil inovasi Hasil inovasi Laporan
6.
pembelajaran LH pembelajaran pembelajaran pembelajaran Kegiatan
Mengkomunikasika
dikomunikasikan 1 LH LH LH 0 PLH dan
n hasil-hasil inovasi
melalui : dikomunikasika dikomunikasika dikomunikasika bentuk
pembelajaran LH.
(1) majalah n sejumlah 1-3 n sejumlah 4-6 n sejumlah 7-9 media
 (2) dinding, media media media pembelajara
(3) buletin sekolah, n
(4) pameran,
(5) web-site,
(6) radio,
(7) TV,
(8) surat kabar,
(9) jurnal, dll
0.5 1 2
7. Mengkaitkan 40 - 50 % >50 % - <70 % ≥70 % tenaga
pengetahuan 13) 70 % tenaga tenaga pendidik tenaga pendidik pendidik
konseptual dan pendidik menguasai menguasai menguasai menguasai
prosedural dalam konsep dan mampu konsep dan konsep dan konsep dan
pemecahan mengaplikasikan 2 laporan
mampu mampu mampu
masalah LH, serta konsep tersebut 0 Kegiatan
mengaplikasika mengaplikasika mengaplikasika
penerapannya dalam memecahkan PLH
n konsep n konsep n konsep
dalam kehidupan masalah LH. tersebut dalam tersebut dalam tersebut dalam
sehari-hari. memecahkan memecahkan memecahkan
masalah LH. masalah LH. masalah LH.

STANDAR VERIFIKASI
B. Peserta didik melakukan kegiatan
NILAI
pembelajaran tentang perlindungan dan OBSERV WAWANC
BUKTI
pengelolaan lingkungan hidup ASI ARA
MA HAS
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN 0.5 1 2
X IL
14). 50 % Peserta
1. Menghasilkan didik menghasilkan
karya nyata yang karya nyata yang 10 % - <30 % 30 % - <50 % ≥50 %
berkaitan dengan terkait dengan PPLH Peserta didik Peserta didik Peserta didik Bukti karya
pelestarian fungsi antara lain : makalah, menghasilkan menghasilkan menghasilkan nyata
3 0
LH, mencegah Puisi/ Sajak, Artikel, karya nyata karya nyata karya nyata Peserta
terjadinya Lagu, hasil Penelitian, yang terkait yang terkait yang terkait Didik
pencemaran dan gambar, seni tari, dengan PPLH dengan PPLH dengan PPLH
kerusakan LH produk daur ulang,
dll
2. Menerapkan 2 3 4
pengetahuan LH 15) 50 % peserta 10 % - <30 % 30 % - <50 % ≥50 %
yang diperoleh didik mempunyai Materi LH
peserta didik peserta didik peserta didik
untuk memecahkan kemampuan 4 (masalah LH
mempunyai mempunyai mempunyai
masalah LH dalam memecahkan masalah 0 dan
kemampuan kemampuan kemampuan
kehidupan sehari- LH pemecahan
memecahkan memecahkan memecahkan
hari. nya)
masalah LH masalah LH masalah LH
1 2 3
10 % - <30 % 30 % - <50 % ≥50 %
16) 50 % peserta peserta didik peserta didik peserta didik
didik mengkomunika mengkomunika mengkomunika
3. sikan hasil sikan hasil sikan hasil
mengkomunikasikan
Mengkomunikasika pembelajaran pembelajaran pembelajaran
hasil pembelajaran
n hasil LH melalui : LH melalui : LH melalui :
LH melalui : majalah 3 Bukti
pembelajaran LH majalah majalah majalah 0
dinding, buletin komunikasi
dengan berbagai dinding, buletin dinding, buletin dinding, buletin
sekolah, pameran,
cara dan media. sekolah, sekolah, sekolah,
web-site, radio, TV,
surat kabar, jurnal, dll pameran, web- pameran, web- pameran, web-
site, radio, TV, site, radio, TV, site, radio, TV,
surat kabar, surat kabar, surat kabar,
jurnal, dll jurnal, dll jurnal, dll
III. KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF

STANDAR
A. Melaksanakan kegiatan perlindungan dan NILAI
pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga Dokumen
sekolah
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 0.5 1 2 HASIL
17) 80 % warga sekolah
terlibat dalam 40 % - <60% 60 %- <80% ≥80 % warga
pemeliharaan gedung dan warga sekolah warga sekolah sekolah terlibat
1. Memelihara dan
lingkungan sekolah , antara terlibat dalam terlibat dalam dalam Daftar
merawat gedung dan
lain; piket kebersihan kelas, 2 pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan 0 petugas,
lingkungan sekolah oleh
Jumat Bersih, lomba gedung dan gedung dan gedung dan jadwal, lokasi,
warga sekolah
kebersihan kelas, kegiatan lingkungan lingkungan lingkungan
pemeliharaan taman oleh sekolah sekolah sekolah
masing masing kelas, dll.
18) 80 % warga sekolah
memanfaatkan lahan dan 40 % - <60% 60 %- <80% ≥80 % warga
2. Memanfaatkan lahan dan
fasilitas sekolah sesuai warga sekolah warga sekolah sekolah
fasilitas sekolah sesuai Daftar
kaidah-kaidah PPLH antara memanfaatkan memanfaatkan memanfaatkan
kaidah-kaidah perlindungan petugas,
lain ; pemeliharaan taman, 2 lahan dan lahan dan lahan dan 0
dan pengelolaan LH (dampak jadwal, lokasi,
toga, rumah kaca (green fasilitas sekolah fasilitas sekolah fasilitas sekolah
yang diakibatkan oleh fasilitas
house), hutan sekolah. sesuai kaidah- sesuai kaidah- sesuai kaidah-
aktivitas sekolah)
pembibitan, kolam, kaidah PPLH kaidah PPLH kaidah PPLH
pengelolaan sampah, dll
19) 80 % kegiatan
ekstrakurikuler (pramuka, 40 % - <60% 60 %- <80%
≥80 % kegiatan
Karya Ilmiah Remaja, kegiatan kegiatan
3. Mengembangkan ekstrakurikuler
dokter kecil, Palang Merah ekstrakurikuler ekstrakurikuler
kegiatan ekstra kurikuler yang
Remaja, Pecinta Alam, dll) yang yang person,
yang sesuai dengan upaya dimanfaatkan
yang dimanfaatkan untuk 2 dimanfaatkan dimanfaatkan 0 kegiatan,
perlindungan dan untuk
pembelajaran terkait untuk untuk fasilitas, materi
pengelolaan lingkungan pembelajaran
dengan PPLH seperti : pembelajaran pembelajaran
hidup terkait dengan
pengomposan, tanaman terkait dengan terkait dengan
PPLH
toga, biopori, daur ulang, PPLH PPLH
pertanian organik, biogas,
 dll

20) 5 klasifikasi kegiatan

kreativitas dan inovasi dari 1-2 klasifikasi 3-4klasifikasi ≥ 5 klasifikasi
4. Adanya kreativitas dan warga sekolah dalam kegiatan kegiatan kegiatan
inovasi warga sekolah dalam upaya PPLH, sebagai kreativitas dan kreativitas dan kreativitas dan
kegiatan
upaya perlindungan dan berikut : daur ulang 2 inovasi dari inovasi dari inovasi dari 0
kreativitas
pengelolaan lingkungan sampah, pemanfaatan dan warga sekolah warga sekolah warga sekolah
hidup pengolahan air, karya dalam upaya dalam upaya dalam upaya
ilmiah, karya seni, hemat PPLH PPLH PPLH
energi, energi alternatif
0.5 0.75 1
21) tenaga pendidik tenaga pendidik tenaga pendidik tenaga pendidik
mengikuti 6 (enam) mengikuti 1 - < mengikuti 4 - mengikuti ≥ 6
kegiatan aksi lingkungan 1 4 kegiatan aksi <6 kegiatan aksi (enam) kegiatan
kegiatan
hidup yang dilakukan oleh lingkungan lingkungan aksi lingkungan 0
kreativitas
pihak luar hidup yang hidup yang hidup yang
5. Mengikuti kegiatan aksi dilakukan oleh dilakukan oleh dilakukan oleh
lingkungan hidup yang pihak luar pihak luar pihak luar
dilakukan oleh pihak luar peserta didik
peserta didik peserta didik
mengikuti 4 -
mengikuti 1 - < mengikuti ≥ 6
22) peserta didik mengikuti <6 (enam)
4 kegiatan aksi (enam) kegiatan
6 (enam) kegiatan aksi kegiatan aksi Kegiatan aksi
1 lingkungan aksi lingkungan 0
lingkungan hidup yang lingkungan LH
hidup yang hidup yang
dilakukan oleh pihak luar hidup yang
dilakukan oleh dilakukan oleh
dilakukan oleh
pihak luar pihak luar
pihak luar
STANDAR
B. Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan
NILAI
pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak Dokumen
(masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN MAX 0.5 1 2 HASIL
23) 3 (tiga) mitra yang
dimanfaatkan sebagai nara 1 (satu) mitra 2 (dua) mitra 3 (tiga) mitra
sumber untuk yang yang yang
meningkatkan dimanfaatkan dimanfaatkan dimanfaatkan
1. Memanfaatkan nara
pembelajaran lingkungan sebagai nara sebagai nara sebagai nara kegiatan
sumber untuk meningkatkan
hidup antara lain : orang 2 sumber untuk sumber untuk sumber untuk 0 memanfaatkan
pembelajaran lingkungan
tua, alumni, LSM, Media meningkatkan meningkatkan meningkatkan nara sumber
hidup
(pers), dunia usaha, pembelajaran pembelajaran pembelajaran
Konsultan, instansi lingkungan lingkungan lingkungan
pemerintah daerah terkait, hidup hidup hidup
sekolah lain, dll
2. Mendapatkan
dukungan dari kalangan 24) 3 (tiga) mitra yang
1 (satu) mitra 2 (dua) mitra 3 (tiga) mitra
yang terkait dengan sekolah mendukung dalam bentuk
yang yang yang
(orang tua, alumni, Media materi untuk kegiatan yang
mendukung mendukung mendukung
(pers), dunia usaha, terkait dengan PPLH materi dan
dalam bentuk dalam bentuk dalam bentuk
pemerintah, LSM, Perguruan seperti : pelatihan yang 2 0 kegiatan
materi untuk materi untuk materi untuk
tinggi, sekolah lain) untuk terkait PPLH, pengadaan pelatihan
kegiatan yang kegiatan yang kegiatan yang
meningkatkan upaya sarana ramah lingkungan,
terkait dengan terkait dengan terkait dengan
perlindungan dan pembinaan dalam upaya
PPLH PPLH PPLH
pengelolaan lingkungan PPLH, dll
hidup di sekolah
1 (satu) 2 (dua) 3 (tiga)
kemitraan yang kemitraan yang kemitraan yang
3. Meningkatkan peran 25) 3 (tiga) kemitraan
difasilitasi oleh difasilitasi oleh difasilitasi oleh
komite sekolah dalam yang difasilitasi oleh
komite sekolah komite sekolah komite sekolah
membangun kemitraan komite sekolah terkait
terkait dengan terkait dengan terkait dengan Kinerja Komite
untuk pembelajaran dengan pembelajaran
2 pembelajaran pembelajaran pembelajaran 0 sekolah terkait
lingkungan hidup dan upaya lingkungan hidup dan
lingkungan lingkungan lingkungan kemitran
perlindungan dan upaya perlindungan dan
hidup dan hidup dan hidup dan
pengelolaan lingkungan pengelolaan lingkungan
upaya upaya upaya
hidup. hidup
perlindungan perlindungan perlindungan
dan dan dan
 pengelolaan pengelolaan pengelolaan
lingkungan lingkungan lingkungan
hidup hidup hidup

26) 3 (tiga) kali menjadi 1 (satu) kali 2 (dua) kali 3 (tiga) kali
nara sumber dalam rangka menjadi nara menjadi nara menjadi nara
4. Menjadi nara sumber pembelajaran lingkungan sumber dalam sumber dalam sumber dalam
dalam rangka pembelajaran hidup, Seperti : sekolah 2 rangka rangka rangka 0
lingkungan hidup lain, seminar, pemerintah pembelajaran pembelajaran pembelajaran kegiatan
daerah, dll lingkungan lingkungan lingkungan sebagai nara
hidup, hidup, hidup, sumber
27) 3 (tiga) dukungan
yang diberikan sekolah
1 (satu) 2 (dua) 3 (tiga)
5. Memberi dukungan dalam upaya PPLH, seperti
dukungan yang dukungan yang dukungan yang Kegiatan
untuk meningkatkan upaya : bimbingan teknis
2 diberikan diberikan diberikan 0 Bimbingan
perlindungan dan pembuatan biopori,
sekolah dalam sekolah dalam sekolah dalam teknis
pengelolaan LH pengelolaan sampah,
upaya PPLH, upaya PPLH, upaya PPLH,
pertanian organik, bio gas,
dll
IV. PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH
LINGKUNGAN
STANDAR
A. Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah NILAI
lingkungan Dokumen
MA HASI
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN 0.5 1 2
X L
Tersedianya 1- Tersedianya 3 Tersedianya ≥
2 sarana -5 sarana 6 sarana
28) Tersedianya 6 (enam) sarana
prasarana prasarana prasarana
prasarana untuk mengatasi permasalahan
1. Menyediakan untuk untuk untuk
lingkungan hidup di sekolah sesuai dengan
sarana prasarana mengatasi mengatasi mengatasi
standar sarana dan prasarana Foto dan
untuk mengatasi permasalahan permasalahan permasalahan
Permendiknas no 24 tahun 2007, seperti : 5 0 bukti fisik
permasalahan lingkungan lingkungan lingkungan
air bersih, sampah (penyediaan tempat sarana LH
lingkungan hidup di hidup di hidup di hidup di
sampah terpisah, komposter), tinja, air
sekolah sekolah sesuai sekolah sesuai sekolah sesuai
limbah/drainase, ruang terbuka hijau,
dengan dengan dengan
kebisingan/getaran/radiasi, dll
standar sarana standar sarana standar sarana
dan prasarana dan prasarana dan prasarana
Tersedianya ≥
29. Tersedianya 6 (enam) sarana Tersedianya 1- Tersedianya 3
2. Menyediakan 6 (enam)
prasarana pendukung pembelajaran 2 sarana -5 sarana Foto dan
sarana prasarana sarana
lingkungan hidup, antara lain; prasarana prasarana bukti fisik
untuk mendukung prasarana
pengomposan, pemanfaatan dan 5 pendukung pendukung 0 sarana
pembelajaran pendukung
pengolahan air, hutan/taman/kebun pembelajaran pembelajaran Pembelajara
lingkungan hidup di pembelajaran
sekolah, green house, toga, kolam ikan, lingkungan lingkungan n LH
sekolah lingkungan
biopori, sumur resapan, biogas, dll) hidup, hidup,
hidup,
STANDAR
B. Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana NILAI
dan prasarana yang ramah lingkungan Dokumen
MA HASI
IMPLEMENTASI PENCAPAIAN 0.5 1 2
X L
1. Memelihara 30) Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan Terpeliharany Terpeliharany Terpeliharany Foto dan
sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai a 1 (satu) a 2 (dua) a 3 (tiga) bukti fisik
prasarana sekolah fungsinya, seperti : 2 sarana dan sarana dan sarana dan 0 sarana
yang ramah  Ruang memiliki pengaturan cahaya prasarana prasarana prasarana Pembelajara
lingkungan dan ventilasi udara secara alami. yang ramah yang ramah yang ramah n LH
  Pemeliharaan dan pengaturan pohon lingkungan lingkungan lingkungan
peneduh dan penghijauan sesuai sesuai sesuai
fungsinya fungsinya fungsinya
 Menggunakan paving block, rumput
1 2 3
2. 31) Tersedianya 4 (empat) unsur Tersedianya 2 Tersedianya 3 Tersedianya 4
Meningkatkan mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan Mekanisme
(dua) unsur (tiga) unsur (empat) unsur
pengelolaan dan sarana meliputi : penanggung jawab, tata pengelolaan
3 mekanisme mekanisme mekanisme
pemeliharaan tertib, pelaksana (daftar piket), pengawas, dan
pengelolaan pengelolaan pengelolaan 0
fasilitas sanitasi dll terkait dalam kegiatan penyediaan dan pemeliharaa
dan dan dan
sekolah pemakaian sarana fasilitas sanitasi sekolah. n sarana
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
sekolah
sarana sarana sarana
10% - <15% 15% - <20% Rekening
3. ≥ 20% efisiensi
efisiensi efisiensi listrik dan
Memanfaatkan 32) 20% efisiensi pemanfaatan listrik, air pemanfaatan
3 pemanfaatan pemanfaatan 0 kwitasi
listrik, air dan ATK dan ATK listrik, air dan
listrik, air dan listrik, air dan pembelian
secara efisien ATK
ATK ATK ATK
33) Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam
rangka meningkatkan kualitas pelayanan
0.5 1 2
kantin sehat dan ramah lingkungan,
meliputi :
 Kantin tidak menjual makanan/minuman Kantin Kantin Kantin
yang mengandung bahan melakukan 1 melakukan 2 melakukan 3
4. pengawet/pengenyal, pewarna, perasa (satu) upaya (dua) upaya (tiga) upaya
laporan
Meningkatkan yang tidak sesuai dengan standar peningkatan peningkatan peningkatan
pengelolaan
kualitas pelayanan kesehatan. 2 kualitas kualitas kualitas
kantin dan
kantin sehat dan pelayanan pelayanan pelayanan
Foto Kantin
ramah lingkungan  Kantin tidak menjual makanan yang kantin sehat kantin sehat kantin sehat 0
tercemar/terkontaminasi, kadaluarsa. dan ramah dan ramah dan ramah
lingkungan lingkungan lingkungan
 Kantin tidak menjual makanan yang
dikemas tidak ramah lingkungan, seperti :
plastik, styrofoam, aluminium foil.

JUMLAH NILAI 0