Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects

B.Indonesia

FORMULIR APLIKASI UNTUK

BANTUAN HIBAH UNTUK PROYEK GRASSROOTS
KEAMANAN KEMANUSIAAN
※Mohon diketik

I. Kesimpulan Proyek

1. Nama Proyek
Sanitasi Lingkungan Berbasis Sekolah

2. Nama Lembaga Pemohon

Bahasa Indonesia :
Ikatan Ahli Teknik Penyehatan dan Lingkungan Indonesia (IATPI)

Bahas Inggris :
Indonesian Society of Sanitary and Environmental

3. Jumlah Perkiraan Anggaran Total Proyek

Dalam Rupiah 　　　　: Rp. 976,810,000
Dalam Dollar Amerika　　　 : mengikuti kurs saat grant award

4. Jumlah Perkiraan Dana yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang

Dalam Rupiah 　　　　: Rp. 799,070,000
Dalam Dollar Amerika 　　　: mengikuti kurs saat grant award

5. Ringkasan Proyek

Proyek akan dilakukan di 4 sekolah tingkat dasar

(Sekolah Dasar dan Madrasah Ibtidaiyah) di
Jakarta Pusat, yaitu:
1. SD Jamiat Khair
2. SD Negeri Kramat 05 Pagi
3. MI Kharisma
4. MI Tsakofa
Lokasi Proyek
Keempat sekolah yang mayoritas adalah sekolah
swasta ini berada di tengah permukiman padat,
berbatasan langsung maupun tidak langsung
dengan Kali Ciliwung, dan termasuk dalam
kategori sekolah dengan sanitasi lingkungan
terburuk di wilayah Kecamatan Senen dan
Menteng, Jakarta Pusat.

Kualitas sanitasi di keempat sekolah, baik perilaku

siswa maupun prasarananya berada pada kondisi
yang memprihatinkan. Toilet siswa yang kotor,

1
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

gelap, minim air, dan berbau, menjadi problema

sehari-hari yang harus dihadapi siswa dan guru.
Sampah berceceran dan munumpuk juga sering
ditemui. Cuci tangan pakai sabun juga belum
menjadi perilaku siswa sehari-hari, sehingga
menambah resiko dan kerentanan meraka akan
penyakit seperti diare dan cacingan. Fungsi tangki
septic sebagai pengolah limbah tinja dari toilet
sekolah pun sangat patut dipertanyaan, apakah
bekerja dengan baik atau justru menambah beban
lingkungan, terutama pencemaran bakteri e-coli ke
sumber air terdekat.

Upaya dari pihak sekolah saja tidak akan mampu

Kondisi saat ini/Masalah
mengatasi ini, berhubung para siswa umumnya
berasal dari keluarga miskin perkotaan. Dana
Bantuan Operasional Sekolah (BOS) dari
Pemerintah Pusat belum mampu menjadi solusi
problem ini, sedangkan dana Bantuan Operasional
Pendidikan (BOP) dari Pemerintah Daerah hanya
terbatas diberikan kepada sekolah negeri.

Kegiatan utama proyek

Dana hibah ini akan digunakan untuk membiayai
serangkaian kegiatan sbb:
1. Assessment atau kajian lokasi proyek
untuk mengetahui data detail yang bersifat
teknis, khususnya untuk persiapan
pembangunan atau rehabilitasi fasilitas
sanitasi
2. Sosialisasi proyek kepada pihak yang
terkait, dan penandatanganan kesepakatan
antara pihak sekolah, IATPI dan pihak
terkait lainnya
3. Pelatihan guru, siswa dan orang tua murid
terpilih tentang pola penyebaran penyakit,
pencemaran lingkungan akibat sanitasi
lingkungan yang buruk, bagaimana solusi
untuk mengatasinya, dan pentingnya
perilaku hidup bersih sehat. Pelatihan
dilakukan di sekolah masing-masing.
4. Studi banding ke lokasi percontohan yang
relevan dengan proyek di sekitar wilayah
Jabodetabek
5. Pembangunan atau rehabilitasi sistem dan
fasilitas infrastruktur sanitasi dan higinitas
sesuai kebutuhan dan kemampuan sekolah.
Fasilitas meliputi diantaranya toilet, septic
tank, tangki air dan perpipaan, pompa,
tempat cuci tangan pakai sabun, dan

2
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

pengelolaan sampah serta penghijauan

6. Kampanye dengan pesan utama
kesadaran pentingnya sanitasi untuk
kesehatan dan lingkungan. Kegiatan
kampanye tentative dilakukan di Taman
Menteng, Jakarta Pusat, dihadiri oleh
sekitar 300 orang perwakilan siswa, guru,
orang tua, pemerintah daerah dan
undangan lainnya.
7. Monitoring dan evaluasi kemajuan proyek
sesuai parameter dan indikator yang telah
disepakati, melalui proses partisipatif antara
sekolah, tim proyek, dan pihak terkait
8. Serah terima dan penutupan saat
berakhirnya proyek, melalui pameran kecil
oleh tiap sekolah sekaligus presentasi
kepada pihak pemerintah dan swasta terkait

1. Meningkatnya pemahaman dan kesadaran

komunitas sekolah (guru, siswa dan orang
tua) tentang pentingnya sanitasi untuk
kesehatan dan kualitas lingkungan
2. Tersedianya sistem dan fasilitas sanitasi
Hasil yang diharapkan yang sesuai dengan konteks lokal sebagai
dari proyek pendukung terpeliharanya kesadaran dan
perilaku sanitasi yang baik serta upaya
pencegahan pencemaran lingkungan
3. Terbentuknya jaringan komunikasi antar
sekolah dan para pelaku program sanitasi
dan lingkungan yang terkait

Kelompok target :
siswa tingkat sekolah dasar (usia 6 – 12 tahun),
orang tua siswa, dan guru (termasuk kepala
sekolah dan staff)
Perkiraan jumlah
Langsung : 163 orang, rincian sbb:
kelompok target/jumlah
- 40 siswa
dari masyarakat
- 80 orang tua siswa
penerima manfaat dari
- 43 guru
proyek ini
Tidak langsung : 1016 orang, rincian sbb:
- 696 siswa
- 240 orang tua siswa
- 80 guru

3
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

II. Latar Belakang Proyek

1. Lokasi Proyek

1. SD Jamiat Khair
Jl. Kalibaru Timar V no. 104, Kel. Bungur, Kec. Senen, Jakarta Pusat, DKI
Jakarta

2. SD Negeri Kramat 05 Pagi

Jl. Kembang Sepatu no. 61, Kel. Kramat, Kec. Senen, Jakarta Pusat, DKI
Jakarta

3. MI Karisma
Jl. Matraman Masjid no. 1, Kel. Pegangsaan, Kec. Menteng, Jakarta Pusat,
DKI Jakarta

4. MI Tsakofa
Jl. Anyer XI no. 145, Kel. Menteng, Kec. Menteng, Jakarta Pusat, DKI Jakarta

Nama Tempat Transport Jarak Waktu

Kantor IATPI – SD Jamiat Khair Angkot/Ojek 9 km 1 jam / 30 menit
Kantor IATPI – SDN Kramat 05 Angkot/Ojek 9 km 1 jam / 30 menit
Kantor IATPI – MI Karisma Angkot/Ojek 8 km 1 jam / 30 menit
Kantor IATPI – MI Tsakofa Angkot/Ojek 7 km 1 jam / 30 menit

Pengertian dari transport adalah sarana yang digunakan untuk mencapai

lokasi proyek dan waktu adalah lama perjalanan.

2. Fakta tentang Lokasi Proyek

1. SD Jamiat Khair
SD Jamiat Khair yang siswanya masuk siang hari ini terletak di lokasi seluas
sekitar 4000 m2, berada satu kompleks dengan MTs dan MA dengan kondisi
bangunan yang memprihatinkan. Jumlah siswa SD 70 orang, namun jika
ditambah siswa MTs dan MA total siswa menjadi 240 orang. Sebelumnya ada
MI juga disini, tetapi kurang murid sehingga terpaksa dibubarkan. Sebagian
gedung bangunan rubuh sejak 5 tahun yang lalu, sedangkan toilet untuk
siswa SD sudah rusak, dinding rawan roboh sehingga tidak dipakai. Saat ini,
toilet yang ada hanya 2 pintu, digunakan bersama seluruh murid dan guru,
dengan kondisi minim air, kotor, bau, dan gelap.

2. SD Negeri Kramat 05 Pagi

Meskipun sekolah ini termasuk SD negeri, kondisi sanitasi lingkungan masih
kurang memadai. Sekolah berkeinginan memindahkan kamar mandi dan
membangun musholla, namun sulit diwujudkan karena terbatasnya dana.
Dana rehabilitasi dari pemerintah untuk sekolah seluas 500 m2 ini hanya
mencakup bangunan kelas, tidak termasuk fasilitas santiasi bagi sekitar 200

4
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

orang siswanya. Hampir seluruh siswa di sekolah ini sebagian besar berasal
dari warga miskin, sehingga hampir mustahil sekolah mengharapkan mereka
untuk berkontribusi dalam upaya rehabilitasi.

3. MI Karisma
Sekolah yang memiliki 136 siswa ini berada di tingkat dua dan tiga Masjid
Matraman, dengan luas bangunan 300 m2 yang terletak persis di pinggir
sungai besar. Bangunan sekolah berbagi dengan RA (Raudatul Athfal) atau
sekolah setingkat Taman Kanak Kanak, dengan kondisi fasilitas sanitasi yang
serba terbatas. Saat ini toilet yang berfungsi untuk seluruh siswa (termasuk
RA) hanya 2 pintu, sebab satu toilet yang terletak di pojok tidak dapat
digunakan. Kondisi koridor yang sempit membuat minimnya arena bermain
anak. Sekolah berkeinginan untuk memanfaatkan lapangan luas di lantai 3,
tetapi belum urung karena alasan keselamatan.

4. MI Tsakofa
MI Tsakofa berada di tengah permukiman padat, dengan akses masuk yang
sempit, dan hanya memiliki luas lahan 250m2, yang itupun bergabung
dengan RA. Dengan jumlah siswa MI 120 orang, sekolah yang terdiri dari dua
laintai ini sering mengalami masalah genangan air dan penumpukan sampah
karena tidak terangkut oleh petugas gerobak. Toilet masih cukup berfungsi
dengan baik, terletak di seberang lapangan olah raga sekolah. Namun kondisi
tangki septik diduga sangat mencemari sungai, sebab tidak pernah dilakukan
pengurasan, melainkan hanya di bypass ke selokan apabila sudah penuh.
Hampir seluruh siswa berasal dari warga miskin.

3. Masalah masalah yang dihadapi oleh mayarakat target dari proyek

Berdasarkan penjabaran kondisi tiap sekolah diatas, dapat diuraikan bahwa

permasalahan utama terkait sanitasi adalah sbb:
1. Buruknya perilaku hidup bersih dan sehat para siswa di sekolah.
Kebiasaan makan jajanan tanpa cuci tangan, dan membuang sampah
sisa jajan sembarangan menjadi perilaku yang sering ditemui. Perilaku
ini sangat rentan terhadap munculnya penyakit menular, khususnya
diare dan cacingan, yang dapat mengganggu perkembangan siswa
dan menghambat proses belajar.
2. Fasilitas sanitasi, khususnya toilet yang berfungsi tidak memadai untuk
kebutuhan seluruh siswa. Kondisinya pun seringkali kotor, bau, gelap,
pengap, bahkan di beberapa sekolah air tidak tersedia sehingga
setelah buang air kecil (BAK) atau buang air besar (BAB) siswa tidak
menyiram. Kebiasaan ini menjadi beresiko tinggi ketika setelah dari
toilet siswa langsung makan jajanan tanpa cuci tangan pakai sabun.
3. Tangki septik tidak sesuai standard dan mencemari lingkungan. Di
seluruh sekolah, tangki septik yang digunakan tidak jelas periode
pengurasannya, bahkan melakukan ‘bypass’ ke sungai adalah hal
lumrah
4. Minimnya pemahaman dan kesadaran tentang sanitasi dan pentingnya
perilaku hidup sehat dan menjaga lingkungan. Hal ini menyebabkan
sanitasi lingkungan merupakan prioritas rendah dibandingkan

5
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

kebutuhan lainnya.

4. Latar belakang memerlukan dana bantuan.

Keempat sekolah memiliki kemampuan yang sangat minim untuk melakukan

peningkatan kualitas sanitasi. Hampir seluruh siswanya berasal dari warga
miskin. Jangankan untuk berkontribusi perbaikan fasiliitas sanitasi, untuk
iuran bulanan sekolah pun (sekolah swasta) kemampuan ekonomi mereka
tidak menentu. Sekolah hanya dapat mengandalkan donatur dan dana
Bantuan Operasional Sekolah (BOS) dari Pemerintah Pusat. Sedangkan
dana Bantuan Operasional Pendidikan (BOP) dari Pemerintah Daerah hanya
terbatas diberikan kepada sekolah negeri.

III. Rencana Implementasi Proyek

1. Tujuan Utama Proyek

Tujuan utama proyek adalah meningkatkan kualitas dan perilaku sanitasi di

sekolah sebagai bagian dari upaya pencegahan penyakit menular dan
pencemaran lingkungan

Tujuan ini terkait erat dengan program pemerintah mempromosikan perilaku

hidup bersih sehat (PHBS) sejak dini, dan perlindungan lingkungan
khususnya program Pemprov DKI “Ciliwung Bersih”

2. Rincian semua kegiatan proyek

Pendekatan implementasi proyek adalah adaptasi dan modifikasi dari model

Clean Greeen and Hygiene (CGH) School dari Environmental Services
Program – USAID, yang telah diimplementasikan di 6 (enam) sekolah dasar
dan madrasah ibtidaiyah di Jakarta selama periode 2007 – 2010.

1. Assessment atau kajian lokasi proyek untuk mengetahui data detail

yang bersifat teknis, termasuk kondisi perpipaan, kebocoran (jika ada),
saluran air, kondisi tanah, dll. Data ini sangat diperlukan untuk desain
infrastruktur dan persiapan pembangunan atau rehabilitasi fasilitas
sanitasi. Kegiatan akan memakan waktu sekitar dua hari, dilakukan oleh
fasilitator yang didampingi pihak sekolah

2. Sosialisasi proyek kepada pihak yang terkait. Kegiatan sosialisasi akan

terbagi menjadi:
a. Sosialisasi internal sekolah, yaitu dialog dengan kepala sekolah,
para guru, dan pihak yayasan (jika sekolah swasta) untuk
menjelaskan tujuan dan pola kerjasama yang akan dilakukan
selama masa program berlangsung. Sosialisasi internal akan

6
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

dilakukan dalam satu hari di sekolah masing-masing.

b. Penandatanganan MoU atau kesepakatan sebagai bentuk
komitmen para pihak yang terlibat, dalam suatu forum satu hari
dimana seluruh peserta sekolah proyek ini akan berkumpul. Acara
ini akan mengundang pula pihak pemerintah, dalam hal ini para
pengawas dan KaSie baik dari Dinas Pendidikan Dasar maupun
Mapenda Departemen Agama, perwakilan BPLHD DKI Jakarta, dan
Kementerian Lingkungan Hidup.

3. Pelatihan tentang pola penyebaran penyakit dan pencemaran

lingkungan akibat sanitasi lingkungan yang buruk. Serangkaian kegiatan
pelatihan akan meliputi:
a. Pelatihan guru. Seluruh guru dan staf sekolah akan memperoleh 3
(tiga) hari pelatihan untuk masing-masing materi terkait
i. Konsep penyebaran penyakit; siklus transmisi kuman Fecal –
Oral, dan garis besar materi pelatihan siswa.
ii. Workshop rencana kerja sanitasi lingkungan di sekolah
iii. Standar Operasi Prosedur (SOP) penggunaan dan perawatan
fasilitas sanitasi
Pemberian materi (i) dan (ii) akan dilakukan berturutan, sedangkan
materi (iii) akan diberikan jika tahap konstruksi infrastruktur sudah
dalam penyelesaian
b. Pelatihan siswa. Tiap sekolah akan memilih 10 (sepuluh) siswa dari
perwakilan kelas 4 dan 5 untuk mendapatkan materi sbb:
i. Konsep penyebaran penyakit; siklus transmisi kuman Fecal –
Oral, dan Cuci Tangan Pakai Sabun
ii. Air bersih dan pentingnya konservasi air
iii. Pengelolaan sampah dan penghijauan
iv. Sanitasi
Seluruh materi akan menggunakan metoda dan instrumen yang
disesuaikan dengan kondisi usia dan konteks lingkungan siswa.
Seluruh materi umumnya disampaikan dalam 4 (empat) kali
pertemuan berselang seminggu, diluar waktu belajar mengajar.
Dalam tiap sesi, siswa peserta pelatihan diharapkan akan
didampingi guru pendamping, yang berjumlah 2 orang tiap sekolah.
Para siswa terpilih akan disebut sebagai tim Anak Cinta Lingkungan
(ACIL)
c. Pelatihan orang tua. Untuk orang tua pelatihan akan bersifat teknis
untuk menambah keahlian, yaitu:
i. Daur ulang sampah plastik menjadi tas, tempat pinsil dll
ii. Penghijauan, tanaman obat, dan pertanian hidroponik
sederhana
Tiap materi akan diberikan dalam 1 (satu) hari, kepada sekitar 20
orang tua siswa.

4. Studi banding ke lokasi percontohan yang relevan dengan proyek di

sekitar wilayah Jabodetabek. Selain pemberian materi di sekolah, siswa
diharapkan dapat bertambah wawasan dan motivasi dengan melihat
langsung praktek yang baik terkait sanitasi. Beberapa lokasi alternatif
adalah:

7
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

a. Kebun Karinda di Lebak Bulus, Jakarta Selatan,

b. Kampung Rawajati di Kalibata, Jakarta Selatan,
c. SDN Marunda 02, Cilincing, Jakarta Utara
Kegiatan ini akan dilakukan dalam satu hari, menggabungkan seluruh
tim ACIL keempat sekolah dan guru pendamping.

5. Infrastruktur. Sebagai upaya mempercepat perubahan perilaku sanitasi,

di keempat sekolah akan dilakukan pembangunan atau rehabilitasi
fasilitas sanitasi dan higinitas sesuai kebutuhan dan kondisi sekolah
masing-masing. Berdasarkan identifikasi awal, bantuan infrastruktur
akan meliputi:
a. SD Jamiat Khair:
i. Toilet dan septic tank
ii. Tangki air bersih, pompa, dan system perpipaan
iii. Tempat cuci tangan pakai sabun
iv. Pemilahan sampah, daur ulang, dan composting
v. Penghijauan
b. SDN Kramat 05
i. Toilet dan septic tank
ii. Tangki air bersih, pompa, dan system perpipaan
iii. Tempat cuci tangan pakai sabun
iv. Pemilahan sampah, daur ulang, dan composting
v. Penghijauan
c. MI Karisma
i. Toilet dan septic tank
ii. Tangki air bersih, pompa, dan system perpipaan
iii. Tempat cuci tangan pakai sabun
iv. Pemilahan sampah, daur ulang, dan composting
v. Penghijauan
d. MI Tsakofa
i. Septic tank
ii. Drainase
iii. Tempat cuci tangan pakai sabun
iv. Pemilahan sampah, daur ulang, dan composting
Kegiatan yang termasuk dalam infrastruktur akan berlangsung selama 4
bulan. Foto desain dan spesifikasi ada dalam lampiran.

6. Kampanye tentang kesadaran pentingnya sanitasi untuk kesehatan dan

lingkungan. Kampanye akan dilakukan satu hari untuk seluruh sekolah,
di lokasi yang memadai (tentative di Taman Menteng), dengan pesan
utama perubahan perilaku sanitasi di sekolah. Dengan demikian,
pemahaman dan kesadaran yang terbentuk dalam kelompok kecil (tim
ACIL dan guru) dapat ditularkan ke kelompok yang lebih luas, yaitu
siswa lain, sekolah terdekat, dan lingkungan masyarakat sekitar Jakarta
Pusat. Kegiatan terdiri dari:
a. Pre event: persiapan kampanye melalui “uji nasi” oleh tim ACIL
sebagai bahan presentasi saat big event
b. Big event: penyampaian pesan utama kampanye dalam bentuk
presentasi tim ACIL, lomba dan permainan, peresmian fasilitas
sanitasi, pameran foto, dll. Diharapkan acara ini dihadiri oleh figure

8
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

perwakilan dari Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, media, dan

pihak terkait lainnya.

7. Monitoring dan evaluasi.

a. Monitoring dilakukan sebanyak 3 (tiga) kali berselang sekitar 3
bulan selama proyek berlangsung. Kegiatan dilakukan di tiap
sekolah, untuk mengukur tingkat kemajuan dan pencapaian proyek.
Indikator yang akan diukur diantaranya adalah:
i. Pelatihan yang telah diberikan, baik jenis pelatihan maupun
jumlah peserta
ii. Sistem sanitasi yang sedang dibangun dan telah berjalan,
termasuk diantaranya perawatan fasilitas air bersih, sanitasi,
pengelolaan sampah, dan penghijauan
iii. Upaya mempromosikan perilaku sanitasi yang baik dalam
program sekolah maupun belajar mengajar
b. Evaluasi dilakukan 2 (dua) kali, di tengah dan akhir periode proyek.
Kegiatan ini akan berlangsung secara partisipatif, melalui forum
evaluasi antar sekolah bekerjasama dengan pengawas sekolah dan
pihak terkait.

8. Serah terima dan penutupan saat berakhirnya proyek, melalui

pameran kecil oleh tiap sekolah sekaligus presentasi kepada pihak
pemerintah dan swasta terkait

3. Tugas pihak pihak dalam pengelolaan proyek

Tim proyek akan terdiri dari 8 orang, yaitu

a. 1 orang project manager; bertanggung jawab terhadap seluruh
pelaksanaan proyek, melakukan komunikasi formal dan non-formal
dengan seluruh pihak terkait (sekolah, yayasan, pemerintah
daerah, donor, dll), mengelola SDM, dana, dan jadwal pelaksanaan
proyek
b. 1 orang deputy project manager / infrastructure coordinator;
menjadi wakil project manager saat diperlukan, penanggungjawab
teknis dalam hal desain, konstruksi dan pengawasan infrastruktur
c. 1 orang finance and admin officer; bertanggungjawab terhadap
akuntabilitas keuangan dan administrasi proyek, mengatur surat
menyurat, pengarsipan dan dokumentasi
d. 3 orang fasilitator teknis (water and sanitation, solid waste and
hygiene, urban agriculture); memberikan bantuan teknis dalam
proses desain, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi selama
jangka waktu proyek sesuai spesialisasi masing-masing
e. 2 orang fasilitator lokasi (Senen dan Menteng); memotivasi dan
memobilisasi sekolah untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan
proyek sesuai jadwal dan anggaran yang direncanakan, melalui
pendekatan yang sesuai dengan kondisi khas masing-masing
sekolah

Susunan tim akan sesuai dengan bagan berikut:

9
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

Project manager
Finance and admin
officer
Deputy PM/
Infrastructure coordinator

Technical facilitator Site facilitator

a. Water and sanitation a. Kecamatan Senen
b. Solid waste and higiene b. Kecamatan Menteng
c. Urban agriculture

4. Jangka waktu proyek

10 bulan = 305 hari

5. Jadwal pelaksanaan proyek

Terlampir

IV. Dampak yang diharapkan dari proyek dan Berkelanjutan Proyek

1. Dampak yang diharapkan dari proyek

Perubahan perilaku merupakan proses yang tidak instan, yang dapat dicapai
lewat multi approach secara bertahap, baik intervensi dari sisi software
maupun hardware.

Tujuan Sasaran Kegiatan

Meningkatkan kualitas Meningkatnya Sosialisasi

dan perilaku sanitasi di pemahaman dan Pelatihan guru
sekolah sebagai bagian kesadaran komunitas Pelatihan siswa terpilih
dari upaya pencegahan sekolah (guru, siswa (tim ACIL)
penyakit menular dan dan orang tua) tentang Pelatihan orang tua
pencemaran lingkungan pentingnya sanitasi siswa
untuk kesehatan dan Studi banding
kualitas lingkungan Kampanye
Tersedianya sistem dan Assessment

10
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

fasilitas sanitasi yang Pembangunan dan

sesuai dengan konteks rehabilitasi fasilitas
lokal sebagai sanitasi (infrastruktur)
pendukung Monitoring dan evaluasi
terpeliharanya
kesadaran dan perilaku
sanitasi yang baik, dan
prasyarat pencegahan
pencemaran lingkungan
Terbentuknya jaringan Serah terima dan
komunikasi antar penutupan
sekolah dan para pelaku
program sanitasi dan
lingkungan yang terkait

Strategi dari sisi software adalah sinergi peran komunitas sekolah dalam
keberlanjutan sistem sanitasi lingkungan.
a. Siswa yang tergabung dalam tim ACIL dapat menjadi agen
perubahan bagi teman-temannya, menularkan PHBS lewat peer
to peer learning, sehingga secara bertahap PHBS menjadi
budaya sehari-hari di sekolah
b. Guru menjadi contoh dan motor utama perubahan sistem menuju
perilaku sanitasi yang baik, melalui pemeliharaan fasilitas sanitasi,
serta pembinaan terhadap para siswa melalui contoh sehari-hari
maupun materi belajar mengajar, misalnya lewat syllabus dan
MULOK (muatan lokal)
c. Kepsek sebagai pimpinan institusi memberikan komitmen
keberlanjutan program melalui pembiayaan operasional dan
perawatan fasilitas, dan pembina pola keterlibatan guru dalam
membina siswa
d. Orang tua siswa yang tergabung dalam komite sekolah menjadi
mitra sekolah dalam mencari inovasi dalam meningkatkan sanitasi
serta mendukung keberlanjutan sistem yang sudah baik
Strategi dari sisi hardware adalah desain sistem yang mudah dan murah dari
sisi operasional dan perawatan, dengan tetap memperhatikan kriteria teknis
kesehatan dan perlindungan lingkungan
e. Septic tank biofilter model upflow filter
f. Sambungan ke PDAM dan penggunaan tangki air bawah tanah
untuk mengurangi eksploitasi air tanah sekaligus penghematan
biaya operasional
g. Toilet ramah anak
h. Tempat cuci tangan pakai sabun permanen
i. Penghijauan dan pemanfaatan lahan untuk pertanian organik,
hidroponik, tanaman obat, dll
j. Pemilahan sampah dan daur ulang serta composting sederhana
Foto desain dan spesifikasi ada dalam lampiran

2. Jumlah orang yang akan menerima manfaat oleh proyek dan jenis
penerima manfaat

11
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

　
Jenis penerima manfaat : siswa tingkat sekolah dasar (usia 6 – 12 tahun),
orang tua siswa, dan guru (termasuk kepala sekolah dan staff)

Langsung : 163 orang, rincian sbb:

- 40 siswa
- 80 orang tua siswa
- 43 guru

Tidak langsung : 1016 orang, rincian sbb:

- 696 siswa
- 240 orang tua siswa
- 80 guru

3．Tugas dari pihak pihak setelah proyek selesai

Proyek akan bersifat memberi stimulan dan fasilitasi agar terwujud perubahan
perilaku hidup bersih dan sehat siswa, guru dan orang tua melalui
pendekatan ‘software’ maupun ‘hardware’ dalam hal sistem sanitasi
lingkungan yang lebih baik. Setelah sistem terbentuk, pihak sekolah lah yang
akan bertanggung jawab memeliharanya, baik melalui pemanfaatan fasilitas
secara optimal, maupun sistem pengawasan secara partisipatif seluruh
komunitas sekolah. Hal ini termasuk biaya operasional dan perawatan yang
timbul untuk menjalankan sistem tersebut, termasuk listrik, iuran air,
perbaikan kerusakan, dan gaji staf pendukung. Secara teknis IATPI akan
mempersiapkan sekolah memahami Standard Operational Procedure (SOP)
perawatan dan operasional fasilitas sanitasi yang telah dibangun atau
direhabilitasi, termasuk perbaikan sederhana instalasi perpipaan, teknik
pengurasan septic tank, dan akses ke sumber informasi terkait.

Adapun peran IATPI setelah proyek akan bersifat mendukung keberlanjutan

sistem, melalui kunjungan dan bantuan teknis non-formal ke sekolah serta
promosi sistem sanitasi ini kepada pihak lain yang relevan agar terbina
jaringan komunikasi dan informasi yang lebih baik.

4. Untuk proyek-proyek dengan kondisi seperti dibawah ini

* Organisasi penyelenggara dan penerima manfaat berbeda;

Organisasi penyelenggara tetap memiliki kewajiban untuk sepenuhnya

melaksanakan dan menjaga keamanan dari hasil proyek terhadap Kedutaan
Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang meskipun ada/tidaknya
pemindahan hak milik dari organisasi penyelenggara kepada masyarakat
penerima manfaat.

　　　　　 SETUJU / TIDAK SETUJU (lingkari Jawaban anda)

12
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

Secara umum, IATPI bertanggung jawab terhadap seluruh implementasi

kegiatan proyek. Namun demikian, kontribusi pihak sekolah tetap dibutuhkan
terutama dalam hal perizinan dan keamanan selama proses konstruksi,
sebagian logistik dan perlengkapan selama tahap pelatihan dan kampanye,
serta koordinasi dengan berbagai pihak terkait yang relevan.

V. Rencana Anggaran Proyek

1. Perkiraan jumlah anggaran total proyek

Rp. 976,810,000

2. Perkiraan jumlah dana grassroots yang dimohonkan ke Pemerintah

Jepang

Rp. 799,070,000

3. Bila ada kerugian karena perubahan kurs, organisasi penyelenggara

bersedia memenuhi kekurangan dana.

SETUJU / TIDAK SETUJU (lingkari Jawaban anda)

4. Apakah lembaga anda mempunyai rencana untuk menerima bantuan dari

lembaga lain untuk pelaksanaan proyek?

Tidak

5. Selain dana Grassroots dari Pemerintah Jepang, dana dari manalagi yang
akan berkontribusi dalam mendanai pelaksanaan proyek?

Sumber Dana Nama Jumlah Dana

Dari lembaga penyelenggara IATPI Rp. 147,020,000

Dari masyarakat penerima Sekolah Rp. 30,720,000

manfaat

6. Rincian perkiraan anggaran dana Grassroots yang dimohonkan ke

Pemerintah Jepang (Lampiran “Rincian Anggaran Proyek”)

Terlampir

13
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

Catatan 1 : Semua proyek Grassroots harus diaudit oleh “external

Independent Auditor”. Tolong kirimkan penawaran dari 3 perusahaan audit
yang berkualitas.
Catatan 2 : Anda mungkin diminta untuk memasukkan Blue Print dari
bangunan/konstruksi dan Akta Tanah jika proyek ini adalah proyek konstruksi.
Catatan 3 : Anda mungkin diminta untuk memasukkan surat penawaran
untuk pengadaan barang atau jasa tertentu dari 3 perusahaan atau supplier
yang berbeda.
Catatan 4 : Pemerintah Jepang mungkin akan meminta dokumen lain jika
dirasa perlu.

Jakarta, 25 Agustus 2010

　　　　　　　　　　
Ir. Budi Yuwono Dipl. SE

14
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

PROFIL LEMBAGA / ORGANIZATION PROFILE

 Lembaga yang mengajukan proposal (pemohon) harus memiliki pengalaman

kerja di bidang Grassroots/keamanan manusia lebih dari 2 tahun dan
mempunyai kapasitas untuk mengelola proyek..
 Lembaga nirlaba yang berbadan hukum seperti:
Yayasan (Sesuai dengan undang undang nomor 16 tahun 2001 tentang
Yayasan dan Undang Undang Nomor 28 tahun 2004 tentang
Perubahan Undang Undang Yayasan, harus terdaftar di Departemen
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia)
Lembaga lain dengan status terdaftar pada salah satu departemen
terkait di Negara Republik Indonesia, atau mepunyai perjanjian
kerjasama (MOU) dengan departemen tersebut.
 Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang tidak berbadan hukum dan
keberadaannya hanya diakui berdasarkan UU Nomor 8 Tahun 1985
tentang Organisasi Kemasyarakatan tidak memenuhi persyaratan untuk
menjadi penerima bantuan.

1. Informasi Umum
Bahasa Indonesia :
Nama Lembaga
Bahasa Inggris :
Alamat
Telepon Fax
Website Email
Tanggal Pendirian Tempat Pendirian
Jenis Badan Hukum yang Pemerintah Daerah / Yayasan / Rumah Sakit / Sekolah / LSM Internasional /
dimiliki Lain Lain (Tolong tulis jenis organisasi )
Jika organisasi pemohon bukan Pemerintah Daerah, tolong isi pertanyaan dibawah ini
Tanggal pendaftaran yang Nomor pendaftaran yang
tertera pada Akta Notaris tertera pada Akta Notaris
Dokumen yang dianggap
Tolong tulis nama lengkap dokumen yang menyatakan Lembaga pemohon memiliki
sebagai dasar badan hukum
badan hukum yang dikeluarkan oleh lembaga pemerintah terkait
organisasi
Nama departemen / institusi
Tanggal Pendaftaran
pemerintah yang
pada departemen /
mengeluarkan dokumen
institusi pemerintah
pendaftaran/Izin/Keputusan
Nomor
pendaftaran/izin/keputusan
dari departemen/institusi
pemerintah
Visi/misi/tujuan Lembaga
Kegiatan utama Lembaga
 Tolong lampirkan fotokopi Akte Notaris
 Tolong lampirkan fotokopi Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga Lembaga
 Tolong lampirkan fotokopi Dokumen Pendaftaran ke Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia (Jika
Yayasan)

15
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

 Tolong lampirkan fotokopi Berita Acara Republik Indonesia yang dikeluarkan oleh DepHUMHAM (Jika
Yayasan)
 Tolong lampirkan fotokopi KeputusanIIzin/Terdaftar dari Institusi Pemerintah yang terkait (Jika Bukan Yayasan)

2. Struktur Lembaga
Nama Ketua Pengurus
Nama Ketua Pembina Nomor Induk Pegawai
(Jika Pegawai Pemda)
Nama staff yang
bertanggung jawab
Nama Staff Keuangan
dalam pelaksanaan
Nomor Induk Pegawai (Jika
proyek
Pegawai Pemda)
Nomor Induk Pegawai
(Jika Pemda)
Jumlah Staff (yang tidak
Jumlah Staff(yang digaji)
digaji)
(Jika Pemda) Jumlah
Penduduk / luas Wilayah
Administrasi
(Jika Sekolah, Institusi
Penelitian)
Jumlah
Guru/Siswa/Murid/Peneliti
(Jika RS, atau Institusi
Medis lain)
Jumlah
Dokter/Perawat/Tempat
Tidur/Jenis penyakit
 Tolong lampirkan Struktur Lembaga
 Tolong lampirkan Curriculum vitae dari Ketua Pengurus dan Penanggung Jawab Proyek
3. Keuangan Lembaga
 Tolong lampirkan fotokopi Laporan Keuangan 2 tahun terakhir
 Tolong lampirkan fotokopi Rencana Anggaran Tahun 2010
 Tolong lampirkan fotokopi Neraca Organisasi 2 tahun terakhir
 Tolong lampirkan fotokopi Laporan Audit selama 2 tahun terakhir (Jika di minta oleh pihak Kedutaan Besar
Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang)
4. Pengalaman Mengelola Proyek ( Tolong tulis pengalaman proyek yang pernah di kerjakan)
Nama Nama/telepon Orang yang
Tahun,
Nama Proyek Jumlah Biaya Lembaga Bertanggung Jawab pada
Bulan
Donor Lembaga Donor

5. Staff yang bisa dihubungi ( tolong tulis data mengenai staff lembaga pemohon yang mengetahui proyek ini
dengan baik dan dapat dihubungi oleh pihak Kedutaan Besar Jepang dan Konsulat Jenderal Jepang)
Nama
Jabatan
Telepon HP
Fax Email

16
 Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

Check List Lampiran

I ) Mengenai Organisasi
 Fotokopy Akta Notaris
 Fotokopy Anggaran Dasar
 Fotokopy Anggaran Rumah Tangga
 (Jika Yayasan) Fotokopy Dokumen registrasi ke Departmen
Hukum dan Hak Asasi Manusia
 (Jika Yayasan) Fotokopy Berita Acara Republik Indonesia
 (Jika selain Yayasan) Fotokopy Dokumen registrasi ke
Departmen/Instansi Pemerintahan
 Profil Organisasi/Lembaga (gunakan format lampiran )
 Struktur Organisasi
 Curriculum Vitae/CV Director dan Staff Pertanggunjawab
 Fotokopy Laporan Keuangan selama 2 tahun terahir
 Fotokopy Neraca Keuangan Organisasi selama 2 tahun
terahir (Gunakan format lampiran)
 Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Lembaga/Organisasi
 Surat Keterangan Domisili

II) Mengenai Proyek

 Surat Permohonan (dari Ketua organisasi ditunjukan kepada
Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang)
 Application Form (Gunakan Format dari Kedutaan Besar
Jepang)
 Anggaran Rincian Proyek (gunakan format lampiran )
 Jadwal Pelaksanaan Proyek (gunakan format lampiran )
 Struktur pembagian tugas dalam lembaga untuk implementasi
proyek
 Peta Lokasi Proyek
 Foto-foto yang menjelaskan kondisi saat ini
 Izin / Surat Rekomendasi untuk pelaksanaan proyek dari
Pemerintah Daerah

III) Jika diminta oleh Pihak Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat
Jenderal Jepang, harap berikan dokumen berikut ini
 Fotokopy Audit Keuangan Lembaga selama 2 tahun terakhir
 Surat Penawaran dari 3 Kontraktor
 Blue print/sketsa bangunan dan Akta Tanah (untuk proyek
bangunan) 17
 Lain
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
B.Indonesia

18