Panduan Praktik Klinis

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

2017
 Lembar Pengesahan

Buku Panduan Praktik Klinis RSCM,

telah disahkan di Jakarta, pada tanggal ………………2017
oleh:

Dr. dr. C. H. Soejono, SpPD-KGer, M.Epid.

Direktur Utama

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo ii

 Tim Penyusun

Pengarah
Direktur Utama Dr. dr. C.H. Soejono, SpPD-KGer, M.Epid
Direktur Medik dan Keperawatan Dr. dr. Ratna Dwi Restuti, SpTHT-KL(K)
Tim Penyusun
Departemen Obstetri dan Ginekologi Dr. dr. Tofan Widya Utami, SpOG (K)
Divisi Onkologi Ginekologi dr. Riyan Hari Kurniawan, SpOG

Departemen Ilmu Penyakit Dalam dr. Wulyo Rajabto, SpPD-KHOM

Divisi Hematologi Onkologi Medik dr. Shufrie Effendi, SpPD-KHOM
dr. Faizal Drissa Hasibuan, SpPD
Departemen Radioterapi Dr. Nana Supriana, SpRad (K) Onk-Rad
Divisi……… Dr. Henry Kodrat, SpOnk-Rad

Departemen Psikiatri dr. Feranindhya Agiananda, SpKJ (K)

Divisi………

Departemen Patologi Anatomi dr. Tantri Hellyanti, SpPA

Divisi……… dr. Reni Angeline

Tim Penelaah Eksternal

Departemen ……… Dr. ………………………………………
Divisi……… Dr. ………………………………………
Dr. ………………………………………
Departemen ……… Dr. ………………………………………
Divisi……… Dr. ………………………………………
Dr. ………………………………………
Departemen ……… Dr. ………………………………………
Divisi……… Dr. ………………………………………
Dr. ………………………………………

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo iii

 Daftar Isi

Lembar Pengesahan................................................................................................................................ ii
Tim Penyusun........................................................................................................................................ iii
Daftar Isi................................................................................................................................................ iv
Daftar Tabel ........................................................................................................................................... v
Daftar Gambar ....................................................................................................................................... vi
Daftar Singkatan................................................................................................................................... vii
Pendahuluan ............................................................................................................................................ 1
Metode Penyusunan ................................................................................................................................ 2
Kanker Ovarium ...................................................................................................................................... 3
1.1. Definisi ............................................................................................................................. 3
1.2. Anamnesis ........................................................................................................................ 3
1.3. Pemeriksaan fisik ............................................................................................................. 3
1.4. Kriteria diagnosis ............................................................................................................. 4
1.5. Diagnosis banding4 ........................................................................................................... 5
1.6. Pemeriksaan penunjang1 ................................................................................................... 5
1.7. Tata laksana ...................................................................................................................... 6
1.7.1. Tata Laksana Utama......................................................................................... 6
1.7.2. Tata Laksana Penunjang .................................................................................. 9
Masalah nutrisi yang umumnya timbul pada pasien kanker ovarium adalah penurunan berat badan
dan underweight, anoreksia, hipoalbuminemia, obstruksi usus, dan diare. Terapi gizi yang
diberikan disesuaikan dengan kondisi pasien:......................................................................................... 9
1.8. Edukasi ........................................................................................................................... 10
1.9. Prognosis ........................................................................................................................ 10
Kepustakaan ............................................................................................................................. 11
Lampiran 1. Algoritma Tata Laksana Kemoterapi ................................................................................ 14
Lampiran 2. Radioterapi10–13 ................................................................................................................. 15
Lampiran 3. Pendampingan Psikologis pada Pasien Kanker Ovarium ................................................. 18

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo iv

 Daftar Tabel

Tabel 1. <Deskripsi judul tabel> ............................................. Error! Bookmark not defined.

Tabel 2. <Deskripsi judul tabel> ............................................. Error! Bookmark not defined.
Tabel 3. <Deskripsi judul tabel> ............................................. Error! Bookmark not defined.

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo v

 Daftar Gambar

Gambar 1. Ilustrasi perencanaan terapi radiasi whole abdomen dengan menggunakan

pesawat helical tomotherapy ....................................................................... 16
Gambar 2. Distribusi dosis radiasi dengan teknik SABRT pada kasus oligometastasis
tulang ........................................................................................................... 17

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo vi

 Daftar Singkatan

CPG Clinical Practice Guidelines

CTV clinical target volume
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation
HNPCC hereditary nonpolyposis colorectal cancer
IMRT intensity-modulated radiotherapy
PPK Panduan Praktik Klinis
PNPK Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
SABR stereotactic ablative radiotherapy
SRS stereotactic radiosurgery
SRQ self reporting questionnaire

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo vii

 Pendahuluan

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 1

 Metode Penyusunan

Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 mengenai Standar

Pelayanan Kedokteran, PPK disusun mengacu kepada PNPK yang terbaru dan telah
disahkan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia.Apabila PNPK tidak tersedia, maka
PPK dapat disusun berdasarkansummaries of review yang berbasis Evidence yang diakses
melalui Dynamed® dan/atau Clinical Practice Guidelines terbaru dari negara/institusi
kesehatan tertentu atau organisasi profesi terkait yang sesuai.
Jika semua acuan di atas tidak tersedia, maka penyusunan PPK dapat disusun
berdasarkan:Systematic Review/Meta-Analysis
2. Primary studies yang sudah melalui proses telaah kritis
3. Konsensus, pedoman, atau panduan yang dikeluarkan resmi oleh organisasi profesi

Hubungan eksplisit antara rekomendasi yang dicantumkan dengan evidenceyang diacu

dinyatakan dengan mencantumkan sumber sitasi (referensi) untuk setiap pernyataan
rekomendasi dalam PPK.

Penyusunan PPK ini dilakukan dengan mempertimbangkan sumber daya yang tersedia di
RSCM meliputi:Alat medis (diagnostik dan terapeutik) yang tersedia di RSCM
2. Ketersediaan obat di Formularium RSCM dan Formularium Nasional
3. Pagu pembiayaan BPJS untuk RSCM

PPK ini akan ditinjau kembali dan diperbaharui (jika diperlukan) sekurang-kurangnya 2
(dua) tahun sejak disahkan, sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran.

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 2

 Kanker Ovarium

1.1. Definisi
Adalah proses keganasan primer yang terjadi pada organ ovarium.1

1.2. Anamnesis
a. Keluhan utama2
i. Kanker ovarium stadium dini sering asimtomatik, jika bergejala umumnya
sudah stadium lanjut.
ii. Dapat muncul gejala non spesifik yang menetap atau sering, seperti: nyeri
panggul/perut, perut begah, gangguan makan atau merasa cepat kenyang,
diare/konstipasi, gejala berkemih, perdarahan pervaginam, lemah.
iii. Gejala tambahan non spesifik lain yang sering terjadi pada stadium lanjut,
seperti: mual, dispepsia, hilang nafsu makan, perut membesar/membuncit,
benjolan di perut, benjolan kelenjar, sesak karena efusi pleura.1–3

b. Riwayat penyakit sekarang

i. Status pasca menopause meningkatkan risiko keganasan jika ada massa
adneksa.4
ii. Kebanyakan perempuan dengan kanker ovarium telah memiliki gejala
berbulan-bulan.5
iii. Kumpulan gejala meningkatkan sensitivitas mendiagnosis kanker ovarium
dibanding hanya satu gejala.5

c. Riwayat pengobatan
Tanyakan tentang riwayat terapi sulih hormon, penggunaan pil KB kombinasi
dan terapi infertilitas.

d. Riwayat penyakit dahulu

Tanyakan tentang menars dini atau menopause lanjut,2,4 riwayat endometriosis,
riwayat hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)-Lynch syndrome,
atau kanker terkait lainnya.3

e. Riwayat keluarga
Tanyakan riwayat keluarga kanker payudara, ovarium, kolorektal, atau
endometrium (korpus uteri), serta mutasi BRCA1 atau BRCA2.2

1.3. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan umum
Palpasi pembesaran KGB supraklavikula, aksila, dan inguinal.2
b. Paru
Penurunan suara nafas menandakan efusi pleura.2
c. Abdomen
Nilai distensi abdomen, massa, dan asites2,5
d. Pelvis
- Lakukan pemeriksaan panggul untuk mendeteksi massa adneksa : massa
kistik dengan atau tanpa bagian padat di abdomen/pelvis, dapat disertai asites,
nyeri abdomen, dan atau osbtruksi5
- Karakteristik massa adneksa yang dicurigai ganas, antara lain:4terdapat

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 3

 bagian padat, terfiksasi, bernodul dan ireguler, temuan bilateral.
- Pemeriksaan bimanual memiliki sensitivitas rendah untuk mendeteksi massa
adneksa, namun sensitivitas sedang untuk membedakan massa jinak dengan
yang ganas.

1.4. Kriteria diagnosis

a. Kanker ovarium yang ditetapkan pada PPK ini adalah kanker ovarium jenis
epitelial yang berasal dari permukaan epitel ovarium, yaitu sekitar 85% - 90%.
Keganasan ovarium tipe epitelial adalah karsinoma dimana memiliki variasi
histologis: serosum, musinosum, endometrioid, sel transisional, dan sel jernih
(clear cell). Tipe serosum adalah yang paling sering, yaitu sebesar 46%, diikuti
oleh tipe musinosum (36%), endometrioid (8%), dan clear cell (3%).1

b. Pertimbangkan kanker ovarium terutama jika usia > 50 tahun dengan:5

- Menetap atau sering: begah, hilang nafsu makan, nyeri panggul/abdomen,
meningkatnya rasa terdesak atau frekuensi berkemih.
- Gejala mengarah ke onset baru irritable bowel syndrome (IBS) dalam 12
bulan.

c. Konfirmasi diagnosis dengan pemeriksaan patologi anatomik:6

- Pemeriksaan histopatologi jaringan ovarium diperoleh dari operasi primer,
biopsi image-guided, atau laparoskopi
- Pemeriksaan sitopatologi cairan aspirasi jika jaringan diagnosis tidak dapat
dilakukan
- Pemeriksaan histokimia dilakukan untuk menunjang pemeriksaan
histopatologi
- Pemeriksaan imunohistokimia diagnostik untuk menentukan jenis dan asal
tumor pada kasus-kasus tertentu yang disarankan oleh bagian Patologi
Anatomi.

d. USG dan kadar Ca-125 membantu menentukan pasien kandidat operasi atau
biopsi per laparoskopi2

Tabel 1. StadiumFIGO Kanker Ovarium (2014)7

Stadium Keterangan
I Tumor terbatas pada ovarium

IA Tumor terbatas hanya 1 ovarium (kapsul intak)

Tidak ada tumor pada permukaan ovarium
Tidak ada sel ganas di asites atau bilasan peritoneum
IB Tumor terbatas pada kedua ovarium (kapsul intak)
Tidak ada tumor pada permukaan ovarium
Tidak ada sel ganas di asites atau bilasan peritoneum
IC Tumor terbatas pada satu atau kedua ovarium, dengan satu dari tanda di bawah:
Tumpahan/spill saat pembedahan intraoperasi
IC1 Kapsul pecah sebelum operasi atau tumor pada permukaan ovarium
IC2 Adanya sel ganas di asites atau bilasan peritoneum
IC3
II Tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan perluasan pelvis (di bawah pintu
atas panggul)
II A Perluasan dan/atau implan di uterus dan/atau ovarium
II B Perluasan ke jaringan pelvis intraperitoneal lainnya.

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 4

III Tumor mengenai satu atau kedua ovarium, atau kanker peritoneum primer, dengan
konfirmasi sitologi atau histopatologi meluas ke peritoneum di luar pelvis dan/atau
metastasis ke KGB retroperitoneal

III A Metastasis ke KGB retroperitoneal dengan atau tanpa mengenai peritoneum diluar pelvis
secara mikroskopik.
III A 1 Positif hanya KGB retroperitoneal (terbukti secara sitologi atau histologi).
III A 1 (i) Metastasis tumor< 10 mm pada dimensi terbesar
III A 1 (ii) Metastasis tumor > 10 mm pada dimensi terbesar
III A 2 Keterlibatan peritoneum ekstrapelvik secara mikroskopik (di atas pintu atas panggul) dengan
atau tanpa KGB retroperitoneal positif.
III B Metastasis peritoneal secara makroskopik di luar pintu atas panggul < 2 cm pada dimensi
terbesar, dengan atau tanpa metastasis ke KGB retroperitoneal.
III C Metastasis peritoneal secara makroskopik di luar pintu atas panggul > 2 cm pada dimensi
terbesar, dengan atau tanpa metastasis ke KGB retroperitoneal. Termasuk perluasan tumor ke
kapsul hati dan limpa tanpa keterlibatan parenkim organ lain.

IV Metastasis jauh di luar metastasis peritoneum

IV A Efusi pleura dengan sitologi positif
IV B Metastasis ke parenkim hati dan/atau metastasis ke organ esktraabdomen (termasuk KGB
inguinal dan KGB di luar rongga abdomen)

Penyebaran ke korpus uteri tidak mempengaruhi stadium. Perluasan ke dinding panggul

pendek dan induratif, bila tidak nodular dimasukkan ke dalam stadium IIIA, bukan
stadium IIIB. Induratif sulit dibedakan apakah akibat proses kanker atau peradangan.
Penemuan postoperasi dicatat tetapi tidak merubah stadium yang ditetapkan praoperasi.7

1.5. Diagnosis banding4

a. Kondisi ginekologi lain: kista folikel ovarium, mioma bertangkai,
endometrioma, abses tuba-ovarium, kehamilan ektopik, torsi ovarium, teratoma
matur, kistadenoma serous, kistadenoma musinous, hidrosalping.
b. Kondisi non ginekologi: abses divertikel, abses apendiks atau mukosel, tumor
selubung saraf, divertikulum ureter, ginjal pelvis, kista paratuba, mesotelioma
kistik jinak peritoneum, tuberkulosis peritoneum menyerupai kanker ovarium
stadium lanjut, irritable bowel syndrome (IBS)
c. Keganasan non ovarium: kanker peritoneum primer, sarkoma retroperitoneum,
karsinoma tuba falopii, serta metastasis dari organ lain misalnya keganasan
traktus gastrointestinal, payudara, dll.

1.6. Pemeriksaan penunjang1

- Laboratorium: darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit, albumin,
profil hemostasis, penanda tumor Ca-125 dan CEA. Pada kecurigaan tumor tipe
non epitelial: AFP, LDH, b-hCG kuantitatif
- Foto toraks
- USG ginekologi: trans-abdominal dan/atau trans-vaginal/rektal (dianjurkan
pemeriksaan dengan color Doppler)
- CT scan abdomen dan pelvis (jika memungkinkan dalam satu hari yang sama)
- Pemeriksaan sitologi cairan asites dan/atau cairan pleura pra operasi

Pemeriksaan atas indikasi:

- CT scan toraks jika terdapat kecurigaan metastasis paru

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 5

 - MRI dilakukan:
- Jika CT scan tidak memungkinkan (pada gangguan fungsi ginjal yang
merupakan kontraindikasi pemberian kontras)
- MRI tulang belakang untuk melihat metastasis kolumna vertebralis dengan
penekanan medula spinalis
- MRI kepala untuk mengevaluasi metastasis kepala
- Bone scan jika terdapat kecurigaan metastasis tulang
- Bone spot jika terdapat kecurigaan metastasis tulang yang meragukan pada
pemeriksaan bone scan.
- PET Scan bila diperlukan (opsional)

1.7. Tata laksana

Pada prinsipnya, tata laksana utama pada kanker ovarium adalah pembedahan dan
kemoterapi. Penentuan stadiumnya berdasarkansurgical staging. Diagnosis pasti
tentang jenis tumor dan diferensiasi/grade tumor dengan pemeriksaan histopatologi
berdasarkan spesimen yang didapatkan saat operasi. Selanjutnya dapat dilakukan
pemeriksaan imunohistokimia diagnostik atas indikasi yang ditetapkan oleh bagian
Patologi Anatomi, atau dalam rangka menentukan jenis dan asal tumor pada kasus-
kasus tertentu.

1.7.1. Tata Laksana Utama

a. Pembedahan (Laparotomi/laparoskopi)1
- Potong beku dilakukan atas indikasi kecurigaan keganasan.
- Hasil potong beku menentukan tindakan selanjutnya selama operasi
berlangsung.Pada usia muda, potong beku masih diperlukan untuk
pertimbangan konservasi fertilitas.
- Dari hasil potong beku ada beberapa kemungkinan hasil:8
 Tumor ovarium jinak (benign)
 Tumor ovarium borderline
 Tumor ovarium ganas (maligna)
 Sifat keganasan tumor ovarium belum dapat dipastikan. Diagnosis pasti
sifat keganasan menunggu hasil pemeriksaan sediaan blok parafin.
 Tumor ovarium yang kemungkinan berasal dari keganasan organ lain
(tumor metastasis).

- Jika hasil potong beku adalah jinak atauborderline, tata laksananya hanya
dilakukan pengangkatan massa tumor. Namun jika hasil potong bekunya
ganas, maka tindakan selanjutnya:1

 Surgical staging(pada stadium awal)

 Complete surgical staging
Prosedur pembedahan ini meliputi: sitologi bilasan peritoneum/
cairan asites, histerektomi total, salpingo-ooforektomi bilateral,
limfadenektomi pelvis dan paraaorta, omentektomi, apendektomi,
biopsi-biopsi peritoneum (parakolika, subdiafragma, paravesikal,
kavum Douglasi, dan pada perlekatan dari lesi yang dicurigai)
 Conservative surgical staging

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 6

 Bertujuan untuk konservasi fungsi reproduksi. Prosedur
pembedahan ini meliputi: salpingo-ooforektomi unilateral,
omentektomi, limfadenektomi ipsilateral, sitologi, biopsi,
apendektomi.

 Debulking(pada stadium lanjut)

Pada kondisi ini pembedahan yang dilakukan dikategorikan sebagai
pembedahan debulking primer. Pada kondisi lain dimana sudah
diketahui hasil sitologi cairan asites positif anak sebar, maka pasien
menjalani kemoterapi neoadjuvan sebelum pembedahan debulking
interval.Pada kondisi dimana diduga terdapat keterlibatan sistem
pencernaan dan/atau traktus urinarius, maka pembedahan dapat
dilakukan bersama sejawat dari divisi bedah digestif dan/atau bedah
urologi.

 Laparoskopi eksplorasi
Pada kondisi sangat khusus dimana dicurigai perlekatan yang sangat
hebat pada kasus kanker ovarium stadium lanjut, dapat dilakukan
laparoskopi eksplorasi untuk menentukan resektabilitas. Prosedur ini
bertujuan untuk menghindari morbiditas yang lebih berat.

b. Kemoterapi
Syarat pemberian kemoterapi:
 Kanker ovarium stadiumIC–IVB (Tabel 1) yang ditegakkan
denganpembedahan dan histopatologis.
 Skor ECOGperformance status< 2(Tabel 2).

Tabel 2. Performance status berdasarkan ECOG (Eastern Cooperative

Oncology Group)

Grade Tingkat aktivitas

0 Aktivitas penuh, dapat melakukan aktivitas tanpa pertolongan.
1 Aktivitas terbatas, dapat melakukan pekerjaan ringan.
2 Dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak menyelesaikan pekerjaan, 50%
di tempat tidur.
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih 50% berada di tempat
tidur.
4 Tidak berdaya secara penuh, tidak dapat mengurus diri sendiri, total di
tempat tidur.

 Kriteria laboratoris: darah tepi (Hb > 10 g%, leukosit > 3500/mm,
trombosit > 100.000/mm), fungsi hati (SGOT-SGPT sampai 2x nilai
normal) dan ginjal (ureum <50 mg/dL, kreatinin 0,6-1,2 mg/dL, CCT
>60 mL/menit (tergantung rejimen dan dapat dilakukan penyesuaian
dosis pada gangguan ginjal dan hati.
 Tidak menderita penyakit komorbid berat lainnya, misalkan penyakit
kardiovaskular yang tidak terkontrol, diabetes melitus yang tidak
terkontrol, gangguan psikologis berat, ulkus peptik aktif, atau
imunodefisiensi/HIV.

Beberapa pemberian kemoterapi pada kanker ovarium terdiri dari (Lampiran 1):

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 7

 1. Kemoterapi Neoadjuvan1

Kemoterapi neoadjuvan adalah pemberian kemoterapi sebelum

pembedahan primer. Indikasi kemoterapi neoadjuvan antara lain:

 Tumor ovarium suspek ganas stadium lanjut dengan sitologi

(asites/pleura) positif atau unresectable pasca penilaian dengan
laparotomi atau laparoskopi diagnostik.
 Operasi primer diperkirakan sukar mencapai pembedahan debulking
yang optimal. Atau terdapat penyakit penyerta yang merupakan
kontraindikasi tindakan, misalkan kelainan fungsi paru atau yang
ditetapkan oleh multidisplin lain.

Rejimen kemoterapi yang diberikan: Paclitaxel (175 mg/m2) dan

Carboplatin (AUC 5/6 x (egfr+25)) secara intravena setiap tiga minggu
sebanyak 3 siklus.
Kriteria respon klinik terhadap NAC: respon komplit, parsial, stable
disease, dan progresif.

2. Kemoterapi Adjuvan1

Pengobatan kemoterapi pada kanker ovarium pasca pembedahan diberikan

secara intravena setiap 3 minggu sebanyak 6 kali pemberian.
Kemoterapi yang diberikan adalah kemoterapi lini pertama berbasis
platinum (cisplatin atau carboplatin).
 Paclitaxel (175 mg/m2) dan carboplatin (AUC 5-6)
 Docetaxel (60-75 mg/m2) dan carboplatin/cisplatin (AUC 5-6/75-100
mg/ m2)

3. Kemoterapi pada Kanker Ovarium Residif1,9

Secara umum, respon kanker ovarium residif terhadap kemoterapi relatif
rendah, yaitu 10-15%.Berdasarkan waktu terjadinya, kemoterapi pada
pasien kanker ovarium residif dibagi menjadi :
- Sensitif platinum (jika terjadi residif lebih dari 6 bulan)
Diberikan kemoterapi lini pertama atau lini kedua berikut ini:
 Gemcitabine (1000 mg/m2 hari 1 dan 8) + Carboplatin (AUC 5-6)
 Docetaxel (60-75 mg/m2) + Carboplatin (AUC 5-6)
 Paclitaxel (175 mg/ m2) + Carboplatin rechallenge (AUC 4-5)
 Etoposide (50-100 mg/m2)selama 3 hari
- Resisten platinum (jika terjadi residif kurang dari 6 bulan).
Beberapa pilihan terapi yang dapat diberikan:
 Paclitaxel weekly
 Gemcitabine + Carboplatin
 Radioterapipaliatif

Kriteria Respon Kemoterapi:

Respon kemoterapi ditentukan berdasarkan kriteria RECIST 1.1(Response
Evaluation Criteria In Solid Tumors) atau kriteria WHO (World Health
Organization).

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 8

 Tabel 4. Kriteria Respon Kemoterapi
WHO RECIST 1.1*
Pengukuran Terukur, bidemensional Terukur, unidimensional, metode konvensional
20mm, Spiral CT 10mm; lesi target vs lesi
non target
Tidak terukur dan tidak dapat dievaluasi Tidak terukur
Respon obyektif
• Respon komplit Hilangnya semua lesi; dalam waktu 4 Hilangnya semua lesi; dalam waktu 4 minggu
minggu
• Respon parsial Sedikitnya 50% ukuran lesi berkurang, Sedikitnya 30% ukuran lesi berkurang, dalam
dalam waktu 4 minggu waktu 4 minggu
• Stable Disease Tidak masuk dalam kriteria respon parsial Tidak masuk dalam kriteria respon parsial dan
dan progresif progresif
• Progresif Peningkatan 25%, tidak ada respon Peningkatan 20%, tidak ada respon
komplit,parsial dan stabil sebelum komplit,parsial dan stabil sebelum progresifitas
progresifitas penyakit atau adanya lesi penyakit atau adanya lesi baru
baru
Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Appendix IV. WHO and RECIST criteria for Response
*Dikeluarkan oleh European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), National Cancer
Institute of the United States, dan National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group

1.7.2. Tata Laksana Penunjang

a. Radioterapi (Lampiran 2)10–13
Peran radioterapi pada kanker ovarium sangat terbatas, namun dapat
dipertimbangkan pada kondisi-kondisi berikut ini:
- Radiasi paliatif, untuk mengecilkan tumor dan menghilangkan
keluhan/gejala pada kanker ovarium stadium lanjut;
- Rekuren lokal dengan lesi kecil dan terbatas; dan
- Metastasis tumor, radiasi paliatif pada tempat metastasis jauh, misalkan
nyeri kanker dan kompresi medula spinalis pada metastasis tulang,
metastasis otak, dan perdarahan yang tidak terkontrol dengan terapi
konservatif.

b. Nutrisi
Masalah nutrisi yang umumnya timbul pada pasien kanker ovarium adalah
penurunan berat badan dan underweight, anoreksia, hipoalbuminemia,
obstruksi usus, dan diare. Terapi gizi yang diberikan disesuaikan dengan
kondisi pasien:
- jika asupan memenuhi 75-100% dari kebutuhan total, dilakukankonseling
gizi;
- jika asupan 50-75% dari kebutuhan total, diberikan dukungan nutrisi oral;
- jikaasupan<50% dari kebutuhan total, dilakukanpemasanganjalur
enteral(pipa nasogastrik/orogastrik/gastrostomi) dan parenteral sesuai
indikasi klinis.

c. Pendampingan Psikologis (Lampiran 2)14–22

Pasien yang sudah terdiagnosis kanker sebaiknya dilakukan tata laksana dengan
pendekatan tim. Pendampingan psikologis oleh tim dari departemen psikiatri
dapat dipertimbangkan. Pada kasus tertentu, pendampingan psikiatri dapat
dilakukan sejak awal agar pasien memiliki mekanisme adaptasi yang lebih baik,

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 9

 mencegah terjadinya berbagai gangguan psikiatri yang mungkin muncul,
meningkatkan kepatuhan terhadap rencana terapi, dan pada akhirnya
menciptakan kualitas hidup yang lebih baik.

1.8. Edukasi
Penjelasan yang holistik dan komprehensif tentang berbagai hal yang terkait
dengan kondisi pasien tidak hanya diberikan kepada pasien saja, namun juga
kepada keluarga pasien yang dapat mendukung proses pengobatan. Penjelasan
meliputi diagnosis, stadium, dan prognosisnya, rencana terapi dan tata laksananya,
hasil terapi beserta komplikasi yang mungkin terjadi dan tata laksana mengatasi
komplikasi tersebut.Selain itu, beberapa hal berikut juga penting untuk dijelaskan,
yaitu:
• Berbagai fungsi terkait: seksual, berkemih, defekasi dan aktivitas lain;
• Fertilitas dan kebutuhan terapi hormonal;
• Keluhan yang harus diantisipasi untuk mengenali gejala kekambuhan;
• Faktor genetik, kemungkinan saudara mengalami penyakit sejenis;
• Dukungan dari keluarga dan perkumpulan-perkumpulan survivor; dan
• Pengelolaan psikis: kesedihan, depresi, kecemasan, kemungkinan kegagalan
pengobatan, dan menghadapi kekambuhan.

1.9. Prognosis

Lama perawatan dan pemulihan pasien tergantung pada beberapa faktor, antara lain
keadaan umum pasien, pilihan pengobatan,stadium penyakit, dan kondisi penyulit
lainnya.Secara umum, kanker ovarium memberikan prognosis yang buruk karena
sebagian besar kasus datang pada stadium lanjut. Tingkat kesintasan hidup pasien
kanker ovarium yang umumnya digunakan adalah 5 tahun (5 years survival rate).
Semakin lanjut stadium, semakin rendah tingkat kesintasan hidupnya (Tabel 5).23,24

Tabel 5. Angka kesintasan kanker ovarium berdasarkan stadium

Stadium 5 tahun 10 tahun
I 89%-90% 84%
II 70%-94% 59%
III 36%-59% 23%
IV 17% 8%

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 10

Kepustakaan

1. PPK HOGI. 2014.

2. Ledermann J, Raja F, Fotopoulou C, Gonzalez-Martin A, Colombo N, Sessa C, et al.
Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24
Suppl 6:vi24-32.
3. Bristow B, Berek J. Surgery for ovarian cancer: how to improve survival. Lancet.
2006;367(9522):1558–60.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no.
83. Management of adnexal masses. Obs Gynecol. 2007;110(1):201–14.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Ovarian. Ovarian cancer
Recognit Initial Manag ovarian cancer. 2011;
6. Kurman R, Carcangiu M, Herrington C, Young R. WHO Classification of tumours
of female reproductive organs. 4th edition. Lyon: IARC; 2014.
7. Mutch D, Prat J. FIGO staging for ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer.
Gynecol Oncol. 2014;133:401–4.
8. Marchevsky A, Abdul-Karim F, Balzer B, Goldblum J. Intraoperative consultation.
Intraoperative consultation. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015.
9. Morgan R, Armstrong D, Alvarez R. NCCN Clinical Practice Guidelines in
Oncology: Ovarian Cancer version 1.2016. 2016;1–116.
10. Chundury A, Apicelli A, DeWees T, Powell M, Muntch D, Thaker P. Intensity
modulated radiotherapy for recurrent ovarian cancer refractory to chemotherapy.
Gynecol Oncol. 2016;141:134–9.
11. Rochet N, Sterzing F, Jensen A, Dinkel J, Herfarth K, Schubert K. Intensity
modulated whole abdominal radiotherapy after surgery and carboplatin/taxane
chemotherapy for advanced ovarian cancer: Phase I study. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2010;76(5):1382–9.
12. Mahantshetty U, Shankar S, Engineer R, Chopra S, Gupta S, Maheshwari A. Whole
abdomen radiation suing helical tomotherapy based intensity modulated
radiotherapy: a potential for consolidation therapy in adequately treated locally
advanced epithelial ovarian cancer. Clin Oncol. 2012;24:457–8.
13. Kataria T, Kumar S. Role of radiotherapy in ovarian cancer. Ind J Med Paed Oncol.
2007;28(4):18–22.
14. Mehnert A, Koch U, Schulz H, Wegscheider K, Weis J, Faller H. Prevalence of
mental disorders, psychosocial distress and need for psychosocial support in
cancer patients-study protocol of an epidemiological multi-center study. BMC
Psychiatry. 2012;12(1):70.
15. Bush S, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients.
The Oncol. 2009;14(10):1039–49.
16. Amir N, Wirasto R, Juniar, Mustapa, Desmiarti, Khamelia. Panduan nasional

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 11

 pelayanan kedokteran jiwa. 2012.
17. Departemen Psikiatri RSCM. Standar prosedur operasional penanganan delirium.
2014.
18. Departemen Psikiatri RSCM. Standar prosedur operasional penanganan gaduh
gelisah. 2014.
19. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Pedoman
penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesia. Ed 3. 1993.
20. Cummings J. Organic psychosis. Psychosomatics. 1988;29(1):16–26.
21. Cassano G, Rossi N, Pini S. Psychopharmacology of anxiety disorders. Dialogues
Clin Neurosci. 2002;4(3):271–85.
22. Carta M, Balestrieri M, Murru A, Hardoy M. Adjustment disorder: epidemiology,
diagnosis and treatment. Clin Pr Epidemiol Ment Heal. 2009;5(15).
23. National Cancer Institute. SEER Database.
24. Baldwin L. Ten-year relative survival for epithelial ovarian cancer. Obs Gynecol.
2012;120(3):612–8.
25. Shetty U, Shankar S, Engineer R, Chopra S, Gupta S, Maheshwari A, et al. Image-
guided intensity-modulated whole abdominal radiation therapy in relapsed
epithelial ovarian cancers: a feasibility study. J Cancer Res Ther. 2013;9(1):17–21.
26. Bhattacharya I, Hoskin P. Stereotactic body radiotherapy for spinal and bone
metastases. Clin Oncol. 2015;27(5):298–306.

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 12

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 13
 Lampiran 1. Algoritma Tata Laksana Kemoterapi

Kanker ovarium suspek stadium lanjut

Sitologi cairan asites/pleura

positif negatif Pembedahan debulking primer

Kemoterapi neoadjuvan 3 siklus Kemoterapi adjuvant 6 siklus

Pembedahan debulking interval Rekurensi ke-1

Operasi sitoreduksi

Asites Rekurensi ke-2

Massa baru/penyebaran
Platinum resisten

Kemoterapi lini kedua - Tumor tidak resektabel

- Metastasis multiorgan
- ECOG pasien >2
Tidak respon

Terapi paliatif Kemoterapi lini

ketiga

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 14

 Lampiran 2. Radioterapi10–13

Pengobatan utama kanker ovarium adalah pembedahan yang kemudian diikuti

dengan/tanpa kemoterapi. Peran radioterapi pada kanker ovarium saat ini sudah sangat
terbatas sejak ditemukan obat-obat kemoterapi.

Radioterapi adalah upaya pengobatan terutama penyakit keganasan dengan menggunakan

sinar pengion baik gelombang elektromagnetik ataupun partikel dengan tujuan untuk
membunuh sel-sel kanker. Dengan tersedianya peralatan dan teknik radiasi canggih (tumor
mendapat dosis adekuat dan jaringan sehat mendapat dosis radiasi serendah mungkin),
maka radioterapi dapat dipertimbangkan pada kondisi-kondisi berikut:
1. Radiasi pasca operasi (radiasi adjuvan)
Pemberian radioterapi terbatas hanya pada penderita yang tidak bisa atau menolak
pemberian kemoterapi.
2. Radiasi paliatif
a. Untuk mengecilkan tumor dan menghilangkan keluhan/gejala pada kanker ovarium
stadium lanjut.
b. Radiasi paliatif pada tempat metastasis jauh, contoh nyeri kanker dan kompresi
medula spinalis pada metastasis tulang, metastasis otak, dan perdarahan yang tidak
terkontrol dengan terapi konservatif.
3. Rekuren lokal dengan lesi kecil dan terbatas.

Teknik Radiasi

Dengan ditemukannya kemajuan dan teknologi terbaru dalam bidang radioterapi, akhir-
akhir ini telah memungkinkan kembali dilakukan radiasi Whole Abdomen dengan hasil
dosis yang ditetapkan dapat dicapai dan dosis pada jaringan sehat dapat dikurangi sehingga
toksisitas radiasi menurun secara bermakna.

a. Radioterapi untuk adjuvan.

Teknik radiasi adjuvan berupa IMRT (intensity-modulated radiotherapy)
menggunakan pesawat Helical Tomotherapy.Clinical Target Volume (CTV) dibagi
dua: bagian abdomen sampai level L5-S1 dan bagian pelvis dimulai dari L5-S1
meliputi kavum douglas, KGB pelvik, dan tunggul vagina.Dosis abdomen: 25 Gy/ 25
fraksi.Dosis pelvis: 45 Gy/ 25 fraksi.Radiasi dilakukan dalam satu siklus (terdiri atas
25 fraksi), dengan booster simultan pada daerah pelvis.

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 15

Gambar 1.Ilustrasi perencanaan terapi radiasi whole abdomen dengan menggunakan pesawat helical
tomotherapy25 (disadur dari: Shetty UM, Shankar S, Engineer R, Chopra S, Gupta S, Maheshwari A, Kerkar
R, Shrivastava SK. Image-guided intensity-modulated whole abdominal radiation therapy in relapsed
epithelian ovarian cancers: a feasibility study. J Cancer Research and Ther; 2013:9(1)17-21)

b. Radioterapi untuk residif lokal

Tujuannya untuk mendapatkan kontrol lokal yang baik.Teknik radiasi untuk keadaan
tersebut dapat dilakukan dengan IMRT, baik dengan pesawat Linac ataupun dengan
Tomo-therapy.Target radiasi adalah lokal tumor.Kisaran dosis 45-70 Gy dalam 25- 35
fraksi (mempertimbangkan dosis pada jaringan sehat).

c. Radioterapi untuk kasus metastasis.

Target dan teknik radiasi (2D /3D Conformal/IMRT/SABRT) disesuaikan dengan
keadaan umum pasien dan keluhan pasien.Kisaran dosis: 30 – 40 Gy dalam 10 – 20
fraksi pada setiap lesi.
Pada kasus oligometastasis yaitu metastasis tulang, otak, atau hati dengan potensi
kuratif, radioterapi dapat diberikan dengan teknik stereotactic radiosurgery (SRS) atau
stereotactic ablative body radiotherapy (SABR) untuk kontrol lokal yang lebih baik.
Pada kasus metastasis tulang, radioterapi dengan teknik SABRT biasanya diberikan
pada lesi tunggal pada vertebrae atau maksimal 2 ruas. Dosis yang diberikan adalah 16
Gy dalam fraksi tunggal.

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 16

Gambar 2.Distribusi dosis radiasi dengan teknik SABRT pada kasus oligometastasis tulang26 (disadur dari:
Bhattacharya IS, Hoskin PJ. Stereotactic body radiotherapy for spinal and bone metastases. J Clin Oncol;
2015:1-9)

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 17

 Lampiran 3. Pendampingan Psikologis pada Pasien Kanker Ovarium

Pendampingan psikologis yang diberikan pada pasien kanker:

1. Skrining gangguan psikiatrik

Setiap pasien yang sudah terdiagnosis kanker dilakukan skrining gangguan psikiatrik
dan penilaian mekanisme adaptasi secara menyeluruh guna menentukan jenis
pendampingan yang dibutuhkan oleh pasien.
Instrumen yang sering digunakan untuk skrining diantaranya:
a. SRQ (Self Reporting Questionnaire)
b. Distress Thermometer

2. Pendampingan psikologis
Pendampingan psikologis dapat diberikan sejak sebelum pasien mengalami gangguan
psikiatri. Pasien akan dibimbing untuk memiliki mekanisme adaptasi yang lebih baik,
sehingga penerimaan terhadap penyakitnya menjadi lebih baik pula.

3. Penatalaksanaan berbagai gangguan psikiatrik

Prevalensi gangguan psikiatrik yang ditemukan pada pasien kanker bervariasi dari
9,8% hingga 38,2%. Jenis-jenis gangguan psikiatrik yang sering muncul pada
pasien dengan kanker, diantaranya adalah:
a. Gangguan Depresi
Gejala klinis utama:
- Suasana perasaan depresi
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan yang mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
Gejala klinis penyerta:
- Konsentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang
Tatalaksana:
Farmakologik:
- Fluoksetin, rentang dosis anjuran 10-40 mg/ hari
- Sertralin, rentang dosis anjuran 50-150 mg/ hari
- Escitalopram, rentang dosis anjuran 10-30 mg/ hari
Non Farmakologik:
- Psikoterapi
- Psikoedukasi

b. Gangguan Cemas
Manifestasi klinik:

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 18

 - Kecemasan
- Ketegangan motorik
- Overaktivitas otonom (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar,
sesak napas, keluhan lambung, kepala pusing, mulut kering)
Tatalaksana:
Psikofarmaka:
- Sertralin, rentang dosis anjuran 25-50 mg/ hari
- Lorazepam, rentang dosis anjuran 0,5-1 mg/ hari
- Clobazam, rentang dosis anjuran 5-30 mg/hari
Non-psikofarmaka:
- Psikoterapi
- Psikoedukasi

c. Gangguan Penyesuaian
Manifestasi klinik:19
- Keluhan maupun gejala gangguan suasana perasaan depresi atau cemas
- Onset keluhan timbul dalam periode waktu satu bulan setelah terpapar pada
stresor yang dapat teridentifikasi
Tatalaksana:
Tatalaksana non-farmakologik merupakan pilihan utama pada gangguan
penyesuaian yaitu berupa psikoterapi. Namun apabila gejala semakin memberat
dan tidak mengalami perbaikan, maka dapat dipertimbangkan untuk pemberian
antidepresan maupun ansiolitik.

4. Breaking the bad news

Breaking the bad news terhadap pasien dan keluarga perlu dilakukan dengan cara yang
tepat guna meningkatkan penerimaan dan kepatuhan pasien terhadap program
pengobatan sehingga pada akhirnya akan meningkatkan prognosis dan angka kualitas
hidup. Idealnya breaking the bad news dilakukan oleh tim yang menangani pasien
secara bersama-sama. Tim dari Psikiatri akan membantu sejak awal dalam
mempersiapkan pasien dan keluarga untuk menerima berita buruk tersebut dan terus
mendampingi setelahnya agar pasien dan keluarga lebih mudah mencapai fase
penerimaan (acceptance).

Panduan Praktik Klinis – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 19