Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga dapat
menjadi bahan pertimbangan.
Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dan
menentukan kelayakan kewenangan kerja kinis maupun profesi. Sedangkan re-kedensial
adalah proses verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah dilakukan
kredensial awal untuk memberikan kewenangan kerja klinis atau profesi dapat juga untuk
penambahan atau pengurangan atau pemberhentian dalam penugasan kerja klinis atau
profesinya. Kewenangan kerja kinis/ profesi yang dimaksud adalah suatu kompetensi yang
dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman bagi pasien. Dalam penetapan
kewenangan kerja klinis/ profesi bagi tenaga kesehatan dinilai melalui skilltes/ wawancara/
telaah terhadap portofolio yang bersangkutan bersama mitra bestari/ peer reviewer yang
telah ditetapkan.
Syarat pengajuan:
No. Dokumen Check list
1. Fotocopy Ijazah Terakhir yang terverifikasi √
2 Surat Keterangan Sedang Mengururs Surat Tanda Registrasi √
3 Fotocopy pelatihan yang mendukung kompetensi √
4 Fotocopy surat pernyataan telah menyelesaikan program
orientasi RS (Untuk pegawai baru)
5 Borang Self Assessment Rincian Kewenangan Kerja Klinis/ √
profesi sesuai kompetensi
Syarat tambahan untuk re-kredensial
1 Fotocopy Surat Izin Kerja/Surat Izin Praktek
2 Fotocopy Penilaian Kinerja √
3 Fotocopy Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan √
disiplin
Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk
informasi lebih lanjut dapat menghubungi:
Ruang sekretariat komite kesehatan lain:
Catatan:
Petunjuk Pengisian:
Pemohon:
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur
Beri tanda checklist(√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak
diperlukan
Mitra bestari/ peer group:
Berikan verifikasi terhadap kewenangan kerja klinis/ profesi pemohon
Bertangggung jawab atas penilaian atau evalusi kewenangan kerja klinis/ profesi
pemohon
A. Identitas Pemohon
Nama : Cornelia Yasinta, S.Farm.,Apt
NIP/NIPTT :19890718 201503 2 007
Tempat Tanggal Lahir :Pontianak, 18 Juli 1989
Telefon/HP :085245674141
Email :c.jacinta@ymail.com
No.STR :
Expired Masa Berlaku: 18 Juli 2018
Terhitung Mulai Kerja diLandak : Maret 2015
Unit Kerja : Instalasi Farmasi
No.SIK/SIPA :
Expired Masa Berlaku:
B. Pendidikan Terakhir
Keterangan lulus
Pendidikan Institusi (Jurusan, Universitas)
(Th)
Apoteker Profesi Apoteker, Universitas Sanata 2013
Dharma Yogyakarta
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
C. Pelatihan
No Pelatihan/Workshop Penyelenggara Waktu
1 Seminar “Farmakoterapi Osteoartritis” PD IAI Kalimantan Barat 20-21 Mei 2017
2 PIT IAI 2017 “Improving an Accesible PP IAI 6-8 September 2018
and Trusted Pharmacist”
3 PIT IAI 2018 “Trusted Pharmacist for a PP IAI 19-21 April 2018
Better Quality of Life”
4 PIT dan RAKERNAS HISFARSI 2018 HISFARSI Kepulauan 12-14 September
“Improving Patient Outcome Through Riau 2018
Quality Pharmaceutical Care and
Interprofesional Collaboration”
Petunjuk:
Untuk Profesi :
Tuliskan kode untuk profesi Apoteker menurut permintaan sejawat sesuai daftar
Kode untuk profesi Apoteker yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau
Kewenangan Kerja Klinis/ Profesi yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir formulir ini. Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah
daftar Kewenangan Kerja Klinis/Profesi ini disetujui maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Kewenangan Klinis
NO Kompetensi Profesi Apoteker Kategori Self Rekomen
Risiko Assessment dasi
Melakukan praktik kefarmasian secara I 1
1 professional dan etik secara legal sesuai
ketentuan regulasi.
Menyerahkan sediaan farmasi dan alat I 1
kesehatan, serta memberikan informasi
2
terkait sediaan farmasi dan alat kesehatan
kepada pasien
Melakukan konsultasi dan konseling sediaan I 1
3 farmasi sesuai kebutuhan dan pemahaman
pasien.
Melakukan upaya penggunaan obat yang I 1
4
rasional berdasarkan pertimbangan ilmiah,
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
pedoman, dan berbasis bukti
Mengelola efek samping untuk memastikan I 1
5 keamanan penggunaan obat dan sediaan
farmasi lainnya
Melakukan evaluasi penggunaan obat didasari I 1
6 pertimbangan ilmiah dengan pendekatan
berbasis bukti.
Melakukan pelayanan farmasi klinik berbasis I 1
7
biofarmasi-farmakokinetik
Membuat dan menjamin mutu sediaan I 1
8 farmasi sesuai standar serta ketentuan
perundang-undangan.
Melakukan penyiapan sediaan farmasi sesuai I 1
9
standar.
Mengidentifikasi kebutuhan, merancang, dan I 1
10 melakukan upaya preventif dan promotif
kesehatan masyarakat sesuai kebutuhan.
Merancang dan melakukan seleksi I 1
11 kebutuhan bahan baku, sediaan farmasi,
alat kesehatan secara efektif dan efisien
Merancang dan melakukan pengadaan I 1
bahan baku, sediaan farmasi, alat
12
kesehatan sesuai ketentuan peraturan
perundangan secara efektif dan efisien
Merancang dan melakukan penyimpanan I 1
serta pendistribusian bahan baku, sediaan
13
farmasi, alat kesehatan sesuai ketentuan
perundangan secara efektif dan efisien
Merancang dan melakukan pemusnahan I 1
14 bahan baku , sediaan farmasi, alat kesehatan
sesuai ketentuan perundangan
Menetapkan sistem dan melakukan I 1
15 penarikan bahan baku, sediaan farmasi,
alat kesehatan secara efektif dan efisien
16 Menunjukkan ketrampilan komunikasi efektif I 1
Menunjukkan ketrampilan komunikasi terapetik I 1
17
dengan pasien
Menunjukkan ketrampilan komunikasi dengan I 1
18
tenaga kesehatan
Merancang dan melaksanakan tugas dan I 1
19
kegiatan dengan baik
20 Melakukan kegiatan dan tugas sesuai I 1
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
prosedur dengan memanfaatkan sumber daya
yang ada dengan sebaik-baiknya
Bekerja sama dan bersinergi dengan rekan I 1
21 sekerja sehingga membentuk kelompok kerja
yang memiliki integritas.
Memiliki kepercayaan diri bahwa I 1
22 keberadaanya berguna dan diperlukan oleh
organisasi di tempat kerjanya
Mengenali, menganalisis dan I 1
memecahkan masalah secara sistematis
23 dengan mempertimbangkan potensi masalah
baru yang mungkin timbul atas keputusan yang
diambil
Mengidentifikasi kebutuhan, menyusun I 1
24 rencana, dan melakukan upaya
peningkatan layanan.
Menguasai ilmu dan teknologi farmasi yang I 1
25
dibutuhkan untuk menjalankan praktik profesi
Mawas diri, mengenali I 1
kelemahan/kekurangan diri, dan
26
melakukan upaya pengembangan diri secara
berkelanjutan
Mengembangkan pengetahuan dan I 1
27 kemampuan diri serta berkontribusi dalam
upaya peningkatan praktik profesi
Memanfaatkan teknologi yang sesuai untuk I 1
28
pengembangan profesi
Memberikan saran atau rekomendasi terhadap I 1
pelaksanaan kegiatan pelayanan kefarmasian
28
oleh Apoteker Muda dan Tenaga Teknis
Kefarmasian
Melakukan supervisi terhadap pelaksanaan I 1
29 kegiatan pelayanan kefarmasian oleh Apoteker
Muda dan Tenaga Teknis Kefarmasian
Melaksanakan prosedur pencatatan dan I 1
30 dokumentasi perencanaan pengadaan sedian
farmasi dan perbekalan farmasi
Melaksanakan prosedur pencatatan I 1
31 pengadaan sedian farmasi dan perbekalan
farmasi
Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan I 1
32
farmasi dan perbekalan farmasi sesuai protap
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
Melaksanakan prosedur penyimpanan sediaan I 1
33 farmasi dan perbekalan farmasi sesuai protap
E. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 3 tahun
terakhir. Berikan keterangan kesehatan ini dengan benar
1. Apakah anda pernah menjalankan Ya/ Tidak
tes kesehatan Jika “Ya” tuliskan kapan
Tanggal: 15 April 2019
2. Apakah anda pernah menderita Ya/ Tidak
penyakit? Jika “Ya” tuliskan penyakitnya
Penyakit: Tidak
3. Apakah saat ini anda sedang Ya/ Tidak
dalam pengobatan/ minum obat? Jika “Ya” jelaskan apa
Tidak
4. Apakah anda mempunyai alergi Ya/ Tidak
tau semacamnya? Jika “Ya” jelaskan apa
Ya, alergi udang
5. Apakah anda seorang perokok? Ya/ Tidak
Tidak Jika “Ya” jelaskan sejak kapan
6. Apakah anda peminum minuman Ya/ Tidak
beralkohol Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
Tidak
7. Apakah anda pernah operasi: Ya/ Tidak
Tidak Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
8. Apakah anda pernah mengalami Ya/ Tidak
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
kecelakaan kerja: Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
Tidak
F. Riwayat Pekerjaan
G. Pengesahan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan
berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai profesiApoteker
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/ seluruh
pernyataan yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak
memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan kerja klinis/ profesi
dan dilakukan pengkajian ulang.
Mengetahui,
Tanggal : Kepala InstalasiFarmasi
Keterangan:
Mampu = hingga dapat mempraktekkan
Cukup Ahli = hingga dapat menganalisa Total Nilai:
Ahli = hingga dapat melakukan evaluasi
Kategori Interval Total Nilai:
1-6 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberhentikan
7-12 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan ditambah/ dikurangi
13-19 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20-25 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberikan sepenuhnya
Rekomendasi:
No. Nama Mitra Bestari Tanda Tangan Tanggal
1.
2.
3.
Kesimpulan:
Saran: