AUDIT INTERNAL

No. Dokumen :
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus Dhaniswara
M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : ADMEN

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. Iis Rida Juniarti S.ST
Auditee : H. Iyus Ruskandar
Tanggal pelaksanaan : 19 Juni 2018
Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah ada SK/ Surat Tugas yang terkait dengan 
1
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Ijazah, STR/SIK petugas pelaksana 
2
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Surat Pendelegasian wewenang yang 
3 terkait dengan kegiatan yang ada diruangan pelayanan
klinis
Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, 
4
panduan dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan 
5
yang dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan 
6
laporan hasil bulanan/tahunan

7 Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa masalah
Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana 
8
tindak lanjut hingga evaluasi
Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai 
9
dengan SOP yang telah ditetapkan
Apakah hasil kegiatan/ pelayanan yang dilakukan 
10 didokumentasikan berupa rekam medic/buku hasil
kegiatan/buku register atau notulen.
Apakah ada jadwal petugas diruangan dan 
11 pelaksanaan kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal
petugas
Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan dan 
12 dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan tersebut

13 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan dilakukan 

 secara terjadwal
Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk tiap 
14
unit layanan
Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap survey 
15
kepuasan pengguna layanan

16 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya
Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit 
17
sebelumnya
Apakah SDM disetiap unit kerja sudah sesuai dengan  Data SDM
18
kebutuhan

Catatan :

Kadungora, 19 Juni 2018

Auditee Auditor

H. Iyus Ruskandar Hj. Ovy Oviyani S.ST

 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus Dhaniswara
M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : ADMEN

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. Iis Rida Juniarti S.ST
Auditee : H. Iyus Ruskandar
Tanggal pelaksanaan : 18 Desember 2018
Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah ada SK/ Surat Tugas yang terkait dengan 
1
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Ijazah, STR/SIK petugas pelaksana 
2
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Surat Pendelegasian wewenang yang 
3 terkait dengan kegiatan yang ada diruangan
pelayanan klinis
Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, 
4
panduan dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan 
5
yang dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan 
6
laporan hasil bulanan/tahunan
Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa 
7
masalah
Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana 
8
tindak lanjut hingga evaluasi
Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai 
9
dengan SOP yang telah ditetapkan
Apakah hasil kegiatan/ pelayanan yang dilakukan 
10 didokumentasikan berupa rekam medic/buku hasil
kegiatan/buku register atau notulen.
Apakah ada jadwal petugas diruangan dan 
11 pelaksanaan kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal
petugas
Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan 
12 dan dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan
tersebut
 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan dilakukan 
13
secara terjadwal
Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk tiap 
14
unit layanan
Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap 
15
survey kepuasan pengguna layanan
16 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya 
Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit 
17
sebelumnya
Apakah SDM disetiap unit kerja sudah sesuai dengan  Data SDM
18
kebutuhan

Catatan :

Kadungora, 18 Desember 2018

Auditee Auditor

H. Iyus Ruskandar Hj. Ovy Oviyani S.ST

AUDIT INTERNAL
 No. Dokumen :
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus Dhaniswara
M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : ADMEN

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. Iis Rida Juniarti S.ST
Auditee : H. Iyus Ruskandar
Tanggal pelaksanaan : 20 Juni 2017
Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah ada SK/ Surat Tugas yang terkait dengan 
1
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Ijazah, STR/SIK petugas pelaksana 
2
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Surat Pendelegasian wewenang yang 
3 terkait dengan kegiatan yang ada diruangan
pelayanan klinis
Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, 
4
panduan dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan 
5
yang dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan 
6
laporan hasil bulanan/tahunan
Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa 
7
masalah
Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana 
8
tindak lanjut hingga evaluasi
Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai 
9
dengan SOP yang telah ditetapkan
Apakah hasil kegiatan/ pelayanan yang dilakukan 
10 didokumentasikan berupa rekam medic/buku hasil
kegiatan/buku register atau notulen.
Apakah ada jadwal petugas diruangan dan 
11 pelaksanaan kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal
petugas
Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan 
12 dan dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan
tersebut
 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan dilakukan 
13
secara terjadwal
Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk tiap 
14
unit layanan
Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap 
15
survey kepuasan pengguna layanan
16 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya 
Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit 
17
sebelumnya
Apakah SDM disetiap unit kerja sudah sesuai dengan  Data SDM
18
kebutuhan

Catatan :

Kadungora, 20 Juni 2017

Auditee Auditor

H. Iyus Ruskandar Hj. Ovy Oviyani. S.ST

AUDIT INTERNAL
 No. Dokumen :
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus Dhaniswara
M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : ADMEN

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. Iis Rida Juniarti S.ST
Auditee : H. Iyus Ruskandar
Tanggal pelaksanaan : 19 Desember 2017
Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah ada SK/ Surat Tugas yang terkait dengan 
1
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Ijazah, STR/SIK petugas pelaksana 
2
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Surat Pendelegasian wewenang yang 
3 terkait dengan kegiatan yang ada diruangan
pelayanan klinis
Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, 
4
panduan dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan 
5
yang dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan 
6
laporan hasil bulanan/tahunan
Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa 
7
masalah
Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana 
8
tindak lanjut hingga evaluasi
Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai 
9
dengan SOP yang telah ditetapkan
Apakah hasil kegiatan/ pelayanan yang dilakukan 
10 didokumentasikan berupa rekam medic/buku hasil
kegiatan/buku register atau notulen.
Apakah ada jadwal petugas diruangan dan 
11 pelaksanaan kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal
petugas
Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan 
12 dan dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan
tersebut
 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan dilakukan 
13
secara terjadwal
Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk tiap 
14
unit layanan
Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap 
15
survey kepuasan pengguna layanan
16 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya 
Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit 
17
sebelumnya
Apakah SDM disetiap unit kerja sudah sesuai dengan  Data SDM
18
kebutuhan

Catatan :

Kadungora, 19 Desember 2017

Auditee Auditor

H. Iyus Ruskandar Hj. Ovy Oviyani S.ST

AUDIT INTERNAL
 No. Dokumen :
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus Dhaniswara
M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : ADMEN

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. Iis Rida Juniarti S.ST
Auditee : H. Iyus Ruskandar
Tanggal pelaksanaan : 18 Juni 2019
Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah ada SK/ Surat Tugas yang terkait dengan 
1
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Ijazah, STR/SIK petugas pelaksana 
2
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Surat Pendelegasian wewenang yang 
3 terkait dengan kegiatan yang ada diruangan
pelayanan klinis
Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, 
4
panduan dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan 
5
yang dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan 
6
laporan hasil bulanan/tahunan
Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa 
7
masalah
Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana 
8
tindak lanjut hingga evaluasi
Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai 
9
dengan SOP yang telah ditetapkan
Apakah hasil kegiatan/ pelayanan yang dilakukan 
10 didokumentasikan berupa rekam medic/buku hasil
kegiatan/buku register atau notulen.
Apakah ada jadwal petugas diruangan dan 
11 pelaksanaan kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal
petugas
Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan 
12 dan dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan
tersebut
 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan dilakukan 
13
secara terjadwal
Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk tiap 
14
unit layanan
Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap 
15
survey kepuasan pengguna layanan
16 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya 
Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit 
17
sebelumnya
Apakah SDM disetiap unit kerja sudah sesuai dengan  Data SDM
18
kebutuhan

Catatan :

Kadungora, 18 Juni 2019

Auditee Auditor

H. Iyus Ruskandar Hj. Ovy Oviyani S.ST

AUDIT INTERNAL
 No. Dokumen :
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus Dhaniswara
M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : ADMEN

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. Iis Rida Juniarti S.ST
Auditee : H. Iyus Ruskandar
Tanggal pelaksanaan : 17 Desember 2019
Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah ada SK/ Surat Tugas yang terkait dengan 
1
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Ijazah, STR/SIK petugas pelaksana 
2
kegiatan/pelayanan
Apakah ada Surat Pendelegasian wewenang yang 
3 terkait dengan kegiatan yang ada diruangan
pelayanan klinis
Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, 
4
panduan dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan 
5
yang dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan 
6
laporan hasil bulanan/tahunan
Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa 
7
masalah
Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana 
8
tindak lanjut hingga evaluasi
Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai 
9
dengan SOP yang telah ditetapkan
Apakah hasil kegiatan/ pelayanan yang dilakukan 
10 didokumentasikan berupa rekam medic/buku hasil
kegiatan/buku register atau notulen.
Apakah ada jadwal petugas diruangan dan 
11 pelaksanaan kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal
petugas
Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan 
12 dan dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan
tersebut
 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan dilakukan 
13
secara terjadwal
Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk tiap 
14
unit layanan
Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap 
15
survey kepuasan pengguna layanan
16 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya 
Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit 
17
sebelumnya
Apakah SDM disetiap unit kerja sudah sesuai dengan  Data SDM
18
kebutuhan

Catatan :

Kadungora, 17 Desember 2019

Auditee Auditor

H. Iyus Ruskandar Hj. Ovy Oviyani S.ST