Laporan Kasus

Struma Dextra

Oleh:
Nabila Dara Sholehah Ham
NIM. 1730912320094

Pembimbing:
Dr.dr. Kenanga Marwan S, Sp.An,KNA

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI& TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN
BANJARMASIN
27 MEI 2019

1
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Theresia Eveline
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sultan Adam No.32

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di leher kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan melihat benjolan di leher sebelah kanan sejak
6 bulan SMRS saat bercermin secara tidak sengaja. Benjolan tidak nyeri
dan teraba kenyal, dan tidak bertambah besar. Pasien tidak ada
mengeluhkan adanya perubahan nafsu makan, perubahan suhu tubuh,
gemetar, perubahan aktivitas dan perubahan berat badan. Sebelumnya
pada tahun 2005 (14 tahun SMRS) pasien pernah berobat ke Surabaya
karena tiroid dan diberi obat PTU dan propranolol. Setelah selama dua
tahun mengonsumsi obat, pasien merasakan keluhannya hilang dan
pasien berhenti minum obat. Sebelum berobat pasien merasakan adanya
peningkatan nafsu makan yang besar, penurunan berat badan, dan rasa
gemetar.

Riwayat Penyakit Dahulu : hipertiroidisme (+)

Riwayat Alergi Obat : tidak ada
Riwayat Alergi Makanan : tidak ada
Riwayat Perdarahan Memanjang : tidak ada
Riwayat Pembiusan sebelumnya : tidak ada

Riwayat Hipertensi : ada

Riwayat Diabetes Mellitus : ada
Riwayat Asma : tidak ada
Riwayat Gigi Goyang/ Gigi Ompong : +/+
Riwayat Gigi Palsu : ada
Riwayat Merokok/Konsumsi Alkohol : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan Serupa : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Diabetes Mellitus : tidak ada
Asma : tidak ada

2
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Frekuensi Nafas : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
ASA : II
Mallampati :2
Thyromental Distance : 3 jari
Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 149 cm
IMT : 26,5 kg/m2

Status Interna

Mata : mata hiperemis (-/-), isokor (3mm/3mm), RCL

(+/+), Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
edema palpebra (-/-)

Mulut : Mukosa lembab, gigi ompong (+), karies (-), edema

(-), faring hiperemis (-)

Leher : Mobilitas leher baik, pembesaran KGB (-), massa

(+/-) immobile, ukuran 2x1x0,5 cm, teraba kenyal

Pulmo : Inspeksi : Simetris(+/+)

Palpasi :Fremitus vokal simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (- /-)

Cor : Batas jantung normal, S1 > S2, tunggal, tidak ada

murmur

Payudara : Inspeksi : Massa (-), hiperemis (-), retraksi

puting (-), ulkus (-)
Palpasi : Massa (-)

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), asites (-)

3
 Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Teraba keras (-) Nyeri tekan (-),
Perkusi : Timpani

Ekstremitas : akral hangat (+/+), palmar ikterik (-/-), edema (-/-)

Genitalia : dalam batas normal

Anus : dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,2 11.00-16.00 g/dL
Leukosit 5,7 4.65-10.3 ribu/µL
Eritrosit 4,67 4.00-5.50 juta/µL
Hematokrit 40,1 32.00-44.00 vol%
Trombosit 303 150-356 ribu/µL
PROTHROMBIN
TIME
PT 10,3 9.9-13.5 detik
APTT 24,2 22.2-37.0 detik
KIMIA
GULA DARAH
GDS 112 80-115 mg/dl

HATI
SGOT 22 5-34 U/I
SGPT 37 0-55 U/I
GINJAL
Ureum 13 0-50 mg/dL
Creatinin 0,60 0.57-1,11 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 145 136-145 Meq/L
Kalium 3,5 3.5-5.1 Meq/L
Klorida 111 98-107Meq/L

Foto Thorax

4
 Secara radiologi cor dan pulmo dalam batas normal

EKG
Sinus rhtym

V. Diagnosis
Struma dextra

VI. Rencana Tindakan

Isthmulobektomi

VII. ASA
ASA II

VIII. Problem Medis

Overweight, hipertensi, diabetes mellitus

IX. Problem Bedah

Risiko perdarahan, Risiko infeksi

X. Problem Anestesi
Kesulitan ventilasi

XI. Rencana Anestesi

General Anestesi dengan Endotracheal Tube

XII. Persiapan
1. Persiapan pasien dipuasakan 6 jam pre-operasi
2. Persiapan mesin anestesi
3. Persiapan alat yang digunakan
4. Persiapan obat
a. Premedikasi
Konseling untuk membantu psikis pasien
Ondansetron 8 mg intravena untuk mengatasi mual dan
mencegah muntah
b. Analgetik
Fentanyl : 1-2 mcg/kgBB = 59 mcg – 118 mcg
c. Induksi
Propofol : 2-2,5 mg/kgBB = 118 mg – 147.5 mg
d. Muscle Relaxant

5
 Atracurium :0,5-0,6 mg/kgBB = 29.5 – 35.4 mg
e. Maintanance
Oksigen : 4-6 lpm
Sevofluran : 2,0%
f. Emergency
Efedrin : diberikan jika hipotensi
Dosis : 0,2 mg/kgBB = 11,8 mg
Sulfas Atropin (SA) : diberikan jika bradikardi
Dosis: 0,005 mg/kgBB = 0,295 mg
Epinephrine: diberikan jika cardiac arrest
Dosis: 0,25-0,3 mg/kgBB = 14,75 – 17,7 mg
Dexamethasone : diberikan jika ada reaksi alergi atau edema
laring
Dosis: 0,5 – 9 mg/ hari IV atau IM

XIII. Langkah dan persiapan

a) Persiapan Pasien
- Puasa 6 jam pre operasi
- IV line terpasang threeway dan tidak macet
b) Persiapan Alat, dengan menggunakan STATICS :
1. Laringoskop 10. Facemask
2. Stetoskop 11. Mesin anestesi
3. Endotrakeal tube 12. Monitor SpO2
4. Nasofaringeal airway 13. Kapas alkohol
5. Orofaringeal airway 14. Spuit 3cc / 5cc / 10cc
6. Plester 15. Lidocain
7. Stilet 16. Jelly
8. O2 terhubung ke mesin 17. Bantal
9. Selubung suction 18. Handscoon
c) Cek identitas pasien
d) Pastikan pasien terpasang IV line dengan tetesan yang lancar
e) Pindahkan pasien ke kamar operasi, posisikan supine
f) Pasang tensimeter NIBP, pulse oxymetri dan elektrode ECG
g) Lakukan insuflasi Oksigen dengan aliran 8 lpm
Lakukan pemberian analgetik dengan Fentanyl 1-2 mcg/kgBB = 59
mcg – 118 mcg dan induksi dengan Propofol : 2-2,5 mg/kgBB = 118
mg – 147,5 g
Pada saat pasien sudah tidak sadar, cek refleks bulu mata, jika
hilang, berikan nafas dengan menggunakan facemask, ekstensikan
kepala, letakkan facemask di atas mulut pasien

6
 h) Pastikan udara tidak bocor, perhatikan pengembangan dada
Masukkan muscle relaksan Atracurium :0,5-0,6 mg/kgBB = 29.5 –
35.4 mg, sambil ventilasi manual
i) Tunggu 3-5 menit.
j) Alirkan oksigen 6 lpm dan Sevofluran 2% tergantung reaksi pasien
ke dalam anestesi, tergantung ada atau tidaknya respon nyeri dan
nadi normal atau tidak berubah dengan rangsangan
k) Ekstensikan kepala, buka mulut pasien, masukkan laringoskop
dengan tangan kiri dari atas kanan pasien, tarik ke tengah, sehingga
epiglotis terlihat, lakukan manuver cricoid untuk memudahkan
melihat pita suara, masukkan ETT, sambungkan dengan pipa
konektor, kembangkan balon ETT
l) Periksa apakah ETT sudah tepat letaknya (dengan stetoskop pada 2
lapang paru nilai simetrisasi dan epigastrium)
m) Fiksasi dengan plester bila berhasil, pasang OPA
n) Intubasi selesai, maintenance cairan dan anestesi, lakukan
monitoring durante operasi
o) Lakukan terapi cairan

XIV. Terapi Cairan

a) Maintenance
4 x 10 kg = 40 cc
2 x 10 kg = 20 cc
1 x 39 kg = 39 cc +
Total = 99 cc/jam

b) Terapi Pengganti = Lama puasa x maintenance

= 6 jam x 99 cc/jam
= 594 cc/jam

c) Stress Operasi
Operasi ringan : 2-4 ml/kgBB/jam
2 ml x 59 kg = 118 cc/jam
4 ml x 59 kg = 236 cc/jam

d) EBV (Estimated Blood Volume)

65 x BB (kg) = 65 x 59 kg = 3.835 cc

Hitung Pemberian Cairan

7
 1 jam pertama = maintanance + 50% pengganti puasa + stress
operasi
= 99 cc/jam + 297 cc/jam + 236 cc/jam
= 632 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 99 cc/jam + 148.5 cc/jam + 236 cc/jam
= 483.5 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress operasi
= 99 cc/jam + 148.5 cc/jam + 236 cc/jam
= 483.5 cc/jam

e) Perdarahan

𝐸𝐵𝑉 𝑥 (𝐻𝑡 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛−𝐻𝑡 𝑇𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡)

ABL (allowable blood loss) =
𝐻𝑡 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛

3835 𝑥 (40,1 − 30)

𝐴𝐵𝐿 = = 965.92 𝑐𝑐
40,1

Ganti kehilangan 30 % ABL dengan 10% pertama Kristaloid, 10%

kedua koloid dan 10% ketiga darah

XV. Pulih Sadar

Pasien dikirim ke ruang pulih sadar sambil memperhatikan jalan nafas.

Kemudian diberikan oksigen 2-4 lpm diruang pulih sadar, sampai pasien sadar.
Observasi tekanan darah, nadi, jalan napas, warna kulit dan kesadaran.

ALDRETTE SCORE
1. Pergerakan : - gerak bertujuan 2
- gerak tak bertujuan 1
- tidak bergerak 0
2. Pernafasan : - teratur, batuk, manangis 2
- depresi 1
- perlu bantuan 0
3. warna kulit : -merah muda 2
- pucat 1
- sianosis 0
4. TD : - berubah sekitar 20% 2

8
 - berubah 20%-30% 1
- berubah >30% 0
5. Kesadaran : - sadar penuh 2
- bereaksi terhadap rangsangan 1
- tidak bereaksi 0

TOTAL SKOR : 10

Pasien dipindahkan kembali ke ruang Anggrek setelah observasi di ruang pulih

sadar dengan nilai Aldrette Score 10.

XIV. Analgetik Pasca Bedah

Berikan analgetik pasca bedah dengan melarutkan Tramadol dalam 500 cc Asering.
Pasang di IV line.