Nama : dr. Dwi Harry Mulia Hs. Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/tgl lahir : Medan/10 Januari 1988 Alamat : Jl. Arjuna No 34 Labuh Baru Timur, Kec. Payung Sekaki, Pekanbaru No KTP : 1471111001880005
Memberikan kuasa kepada:
Nama : dr. Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/tgl lahir : Alamat : No KTP :
Untuk memperoleh/menganbil surat tanda registrasi (STR) atas nama saya yang telah dikirim dari Konsil Kedokteran Indonesia di Kantor Pos Medan.
Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.