CONTOH FORMAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA LOKASI PEKERJAAN

Nomor : ..............................

Pada hari ini, ............ tanggal ............ bulan ............ tahun ............ (...., ..... .......,) yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. ................................... : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang diangkat

2. ................................... :
berdasarkan Surat Keputusan ............................. .No.
............................. Tanggal ................................... , dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama PPK untuk pekerjaan
..................................., pada Satuan Kerja,
......................................... .yang berkedudukn di Jl.
..................................., selanjutnya disebut PPK, dan
Direktur PT. ..................................., Berdasarkan Akte
Notaris ..................................... .No...................................
Tanggal ...................................-, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama PT. ................................... , yang
berkedudukam diJl. ................................................ selaku
Penyedia Pekerjaan ..................................., berdasarkan
kontrak No. ............., tanggal: ..........................., yang
selanjutnya disebut Penyedia.

PPK dan Penyedia bersepakat mengadakan serah terima lapangan/lokasi Pekerjaan

dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PPK menyerahkan kepada Penyedia dan Penyedia menerima dari PPK, Penyerahan
Lapangan/ Lokasi Pekerjaan untuk Paket Pekerjaan ............................................... yang
berlokasi di ........................................,Tahun Anggaran 201..... sebagaimana yang
tersebut dalam Surat Perjanjian/Kontrak.
Pasal 2
Setelah PPK dan Penyedia menandatangani berita acara serah terima lapangan/lokasi
Pekerjaan ini, maka segala sesuatu yang berhubungan dengan lapangan/lokasi
Pekerjaan tersebut adalah menjadi tanggung jawab Penyedia.
Pasal 3
Penyedia Jasa akan menyerahkan kembali lokasi Pekerjaan tersebut kepada PPK setelah
selesai pelaksanaan Pekerjaan yang akan dilengkapi dengan berita acara serah terima
Pekerjaan.
Pasal 4
Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, dan dibuat dalam rangkap ... (..........) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................................., ......... ............ 201.......

Pihak Ke Dua Pihak Ke Satu

PT. ............................... PPK ...........................................

.........................................

1
 Direktur ..........................................
NIP : .............................
CONTOH FORMAT

Lampiran Berita Acara Penyerahan Lokasi Pekerjaan.

Nomor. ..................................., tanggal: ...................

- Gambar Situasi lokasi pekerjaan yang diserahterimakan;

- Foto dokumentasi survei/peninjauan lokasi pekerjaan dan catatan penting hasil
survei, antara lain:
1. Hal-hal yang diindikasikan akan dapat menyebabkan terjadinya
perubahan isi kontrak;
Contoh:
Kondisi lokasi pekerjaan tidak sama dengan yang tergambarkan dalam
desain/gambar kontrak, sehingga diperlukan usulan untuk dilakukn
perubahan desain dan perubahan isi kontrak (adendum)
2. Lokasi pekerjaan yang belum dapat diserahterimakan dan dapat
diindikasikan akan menyebabkan terjadinya peristiwa kompensasi;
Contoh:
Dibeberapa bagian di lokasi pekerjaan, belum dapat diserahterimakan,
sehingga diindikasikan akan dapat menjadi hambatan dalam pelaksanaan
pekerjaan. Sehingga keadaaan tersebut harus menjadi catatan penting
bagi kedua pihak dalam melaksanakan kontrak.
3. Dalam hal dilokasi pekerjaan dijumpai patok tetap/BM yang dapat
digunakan sebagai titik ikat dalam pengukuran untuk Mutual Check Awal,
maka temuan patok tersebut perlu dicatat dan didokumentasikan.
4. dsb

Contoh: Foto Dokumentasi Hasil Survei

Patok tetap pengukuran, di lokasi .......................
2
II. PROSEDUR ADMINISTRASI RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK

Sebagaimana ketentuan yang tercantum didalam isi dokumen kontrak yang

menyebutkan, bahwa:
a. PPK bersama dengan penyedia, dan unsur perencanaan, unsur
pengawasan, harus sudah menyelenggarakan Rapat Persiapan
Pelaksanaan Kontrak.
b. Dalam Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak, PPK dapat
mengikutsertakan Tim Teknis dan/atau Tim Pendukung.
c. Beberapa hal yang perlu dibahas dan disepakati dalam Rapat Persiapan
Pelaksanaan Kontrak, meliputi:
1) Program mutu, yang disusun oleh Penyedia, dan paling sedikit berisi :
a) Informasi mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan;
b) Organisasi kerja Penyedia;
c) Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
d) Tata cara pengaturan pelaksanaan pekerjaan;
e) Prosedur instruksi kerja;
f) Jadwal pengadaan bahan/material, mobilisasi peralatan dan
personil; dan
g) Penyusunan rencana dan pelaksanaan pemeriksaan lokasi
pekerjaan.
2) Program mutu dapat direvisi sesuai kondisi lokasi pekerjaan.

Hasil rapat persiapan pelaksanaan kontrak dituangkan dalam Berita Acara

Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak yang ditandatangani oleh seluruh
peserta rapat.
Bagan alir prosedur administrasi rapat persiapan pelaksanaan kontrak
seperti tersebut, dapat dilihat pada gambar berikut (Gambar 4)

3
Gambar4 BAGAN ALIR PROSEDUR ADMINISTRASI RAPAT PERSIAPAN
PELAKSANAAN KONTRAK

Penjelasan gambar:
1. Kegiatan persiapan.
Kegiatan persiapan untuk penyelenggaraan Rapat Persiapan Pelaksanaan
Kontrak, meliputi:
a. Penetapan jadwal dan materi rapat,al:
Organisasi kerja penyedia/kontraktor dan koordinasi’
Rencana kerja penyedia/ kontraktor
b. Daftar undangan dan penyampaian undangan rapat;

4
 CONTOH FORMAT
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR
SATUAN KERJA BALAI ................................................................................................
JL. .........................................., .............................., TELP. .............., FAX. ....................

PERMOHONAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN (REQUEST)

PPK/ Unit kerja Tahun anggaran
Paket pekerjaan Sumber dana
Kontrak No/ tgl Adendum ke
SPMK No/ tgl No/ tgl

Lokasi pekerjaan :
Hari/ tanggal
.........................................................................
......................................................................... Jam
No. Request

No Uraian pekerjaan Volume Satuan Sketsa gambar/ keterangan

Lampiran :

Rencana penggunaan bahan/ material dan

Rencana penggunaan personil dan tenaga kerja
peralatan
No Bahan/material Volume Satuan No Personil/tenaga kerja Volume Satuan
Material : Site engineer orang
Portland Cement Geodetic engineer orang
Kerikil Surveyor orang
Pasir Pelaksana orang
Tukang orang
Peralatan : Mandor orang
Concrete mixer Tenaga kerja orang
Dump truck Mekanik orang
Excavator Operator orang
Catatan :

Diperiksa
Diperiksa Tanda Tanda Dibuat oleh Tanda
Konsultan
tangan tangan Kontraktor tangan
supervisi

Direksi Lapangan
Tgl. Tgl. Tgl.

5
 Inspector Site Manager
CONTOH FORMAT

12

09 03

06

Diperiksa Dibuat oleh

Diperiksa
Konsultan Supervisi Penyedia/kontraktor

6
 (...................................................) (...................................................) (...................................................)
Direksi lapangan Inspector Site En

CONTOH FORMAT
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR
SATUAN KERJA BALAI ................................................................................................
JL. .........................................., .............................., TELP. .............., FAX. ....................

LAPORAN HARIAN

No urut : Keadaan cuaca

Hari, tanggal : ................., .........., ............... 201...... Hujan/terang Jam

Paket pekerjaan :
Lokasi pekerjaan :
Kontraktor :
Kontrak No; tanggal :
SPMK No;tanggal :

Personil Peralatan yang digunakan

Posisi/jabatan jumlah Nama/jenis alat Jumlah Unit
Site manager : …………. orang
Geodetik eng : …………. orang
Surveyor : …………. orang
Pelaksana : …………. orang
Operator : …………. orang
Tukang : …………. orang
Mandor : …………. orang
Pekerja : …………. orang

No Jenis pekerjaan Volume Satuan No Jenis pekerjaan Volume Satuan

No Jenis bahan/material Volume Satuan No Jenis bahan/material Volume Satuan

7
Catatan petugas lapangan/ konsultan supervisi :

Diperiksa Dibuat oleh

Diperiksa
Konsultan Supervisi Penyedia/kontraktor

(...................................................) (...................................................)
(...................................................) Inspector Site Engineer
Direksi lapangan

CONTOH FORMAT
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR
SATUAN KERJA BALAI ................................................................................................
JL. .........................................., .............................., TELP. .............., FAX. ....................

LAPORAN PROGRES FISIK MINGGUAN

Pekerjaan ..........................................................................................
............................................................
Lokasi .............................................................
............................................................
Minggu ke ..............., tanggal : ........,............ 200......

Bobot s/d Minggu lalu Minggu ini s/d Minggu ini

No Uraian pekerjaan
% % Bobot % Bobot % Bobot
A Pekerjaan persiapan.

Mobilisasi

Papan nama

Barak kerja

Jumlah 100,00

8
 Rencana

Realisasi

Deviasi (-/+)

Diperiksa
Diperiksa Tanda Tanda Dibuat oleh Tanda
Konsultan
Direksi teknis tangan tangan Kontraktor tangan
supervisi

......................... Tgl. ......................... Tgl. ......................... Tgl.

9
CONTOH FORMAT

10
 CONTOH FORMAT

LAPORAN MINGGUAN CUACA

Pekerjaan ..........................................................................................
............................................................
Lokasi .............................................................

Minggu ke ..............., tanggal : ........,............ 200......

12 12 12

9 3 9 3 9 3

6 6 6
Hari/tgl : Hari/tgl : Hari/tgl :

12 12 12

9 3 9 3 9 3

6 6 6

Hari/tgl : Hari/tgl : Hari/tgl :

12
Keterangan
Cerah :
Berawan :
Hujan :
9 3

Hari/tgl :

Disetujui Tanda Diperiksa Tanda Dibuat oleh Tanda

Direksi teknis tangan Konsultan supervisi tangan Kontraktor tangan

......................... Tgl. ......................... Tgl. ......................... Tgl.

11
12
13
14
Gambar5 BAGAN ALIR PROSEDUR ADMINISTRASI SURVEI
PENGUKURAN UNTUK MUTUAL CHECK AWAL (MC 0%)

15
 Contoh

KOP SURAT PERUSAHAAN PENYEDIA/ KONTRAKTOR

.............................., ...... .................. 201....

Nomor : ........................
Lampiran : .........

Kapada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
.....................................................................

Di .................................

Perihal : Penugasan Personil Lapangan

Dengan hormat,
Berdasarkan Kontrak No. ......................................., tanggal : ...................................., Pekerjaan
.............................................................,dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) No.
....................................., tanggal: ..................................,untuk Pekerjaan ............................................,
maka dengan ini kami menugaskan personil/staf untuk melaksanakan tugas di Lapangan, sebagai
berikut:

No Nama Jabatan

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
PT. ..........................................

...............................................
Tembusan disampaikan Kepada Yth: Direktur
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................

16
 Contoh

KOP SURAT PERUSAHAAN PENYEDIA/ KONTRAKTOR

.............................., ...... .................. 201....

Nomor : ........................
Lampiran : .........

Kapada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
.....................................................................
Di .................................

Perihal : Permohonan penetapan Patok Tetap/ BM

Dengan hormat,
Berdasarkan Kontrak No. ......................................., tanggal : ....................................,
Pekerjaan ............................................................., dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) No.
....................................., tanggal: ..................................,untuk Pekerjaan
............................................, dengan ini kami sampaikan bahwa kami akan melaksanakan
pengukuran untuk Mutual Check Awal (MC 0%). Untuk itu, kami mohon ditetapkan Patok
Tetap/ BM yang akan dipergunakan sebagai titik ikat dalam pengukuran tersebut,
Bersama ini kami lampirkan data koordinat Titik Tetap/BM yang diperoleh
berdasarkan hasil survei, sebagai berikut:

Koordinat Patok
No Patok Tetap/BM Lokasi Ket.
X Y Y

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
PT. ..........................................

Tembusan disampaikan Kepada Yth: ...............................................

1. ............................................. Direktur
2. .............................................
3. .............................

17
 CONTOH FORMAT

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR
SATUAN KERJA BALAI ................................................................................................
JL. .........................................., .............................., TELP. .............., FAX. ....................

.............................., ...... .................. 201....

Nomor : ........................
Lampiran : ........................

Kapada Yth :
Direktur PT. .................................................
.....................................................................
Di .................................

Perihal : Pemberitahuan mulai kerja dan rencana pengukuran MC0%

Sehubungan dengan Surat Saudara No. ........................................, tanggal: ..........................,

tentang: Pemberitahuan rencana mulai kerja dan Surat No...................................,
tanggal:..............................., tentang Permohonan penetapan patok tetap/BM untuk titik ikat
pengukuran untuk Mutual Check Awal (MC0%) Pekerjaan ................................., maka dengan ini kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Sesuai dengan kesepakatan hasil rapat persiapan pelaksanaan kontrak, dan jadwal rencana
pelaksanaan pekerjaan (Time Schedule) yang tertuang dalam Berita Acara Hasil Rapat
Persiapan Pelaksanaan Kontrak tersebut, maka diperintahkan untuk segera mulai melakukan
pengukuran bersama dengan Pengawas Lapangan dan Konsultan Supervisi guna dapat
memberikan arahan dan petunjuk yang diperlukan;
2. Dalam hal penetapan patok tetap/BM untuk digunakan sebagai titik ikat dalam pengukuran
tersebut, berdasarkan masukan dari Tim Teknis dan Konsultan Supervisi, maka ditetapkan
Patok Tetap/ BM yang layak untuk digunakan sebagai titik ikat pengukuran tersebut, adalah
....................

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

. ..........................................

Tembusan disampaikan Kepada Yth: ...............................................

1. ............................................. NIP.......................................
2. .............................................
3. .............................

18
 CONTOH FORMAT

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR
SATUAN KERJA BALAI ................................................................................................
JL. .........................................., .............................., TELP. .............., FAX. ....................

.............................., ...... .................. 201....

Nomor : ........................
Lampiran : .........

Kapada Yth :
Direktur PT. .................................................
.....................................................................
Di .................................

Perihal : Undangan Pemeriksaan Bersama Berkas Perhitungan MC0%

Menindaklanjuti Surat PT. ..................................,No. ...............................,

tanggal:..........................., perihal: Hasil Pengukuran dan Perhitungan Mutual Check Awal (MC0%)
untuk Pekerjaan .................................................., dengan ini kami mengharap kehadiran saudara pada:
Hari dan tanggal : .....................................
Pukul : ...............................
Tempat : ................................
Acara : Pemeriksaan dan Pembahasan Berkas Hasil Perhitungan MC0%

Atas perhatian saudara, kami sampaikan ucapan terima kasih

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

. ..................................................
Tahun Anggaran 201....

Ketua

Tembusan disampaikan Kepada Yth: ...............................................

1. ............................................. NIP.......................................
2. .............................................
3. .............................

19
20
21