FORMULIR PEREMAJAAN DATA

Usul KP Periode : April Tahun : 2013

Usul Kenaikan Pangkat……………………

: Ke ………………….
BIODATA PRIBADI

NIP Lama / NIP Baru

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat Kantor (tempat bertugas saat ini)

Alamat Rumah

Nomor HP

DATA CPNS / PNS CPNS PNS

TMT

Tanggal SK

Nomor SK

SPMT Nomor : Tanggal :

Nomor Kartu Pegawai

Nomor Kartu Suami/Istri

STTPL Prajabatan Nomor : Tanggal :

Surat Keterangan Dokter RSUD Nomor : Tanggal :

PANGKAT / GOL. RUANG SEBELUMNYA TERAKHIR

Gol. Ruang/TMT TMT : TMT :

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Pejabat Penetap

JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural,

SEBELUMNYA TERAKHIR
Fungs.Umum)

Unit Organisasi

Nama Jabatan

Eselon/TMT TMT : TMT :

Tanggal SK Jabatan

Nomor SK jabatan

Tanggal Pelantikan (pejabat struktural)

Bersambung …

Catatan : Pengisian formulir boleh tulis tangan huruf balok

 DAFTAR PENILAIAN
20 … … 20 … …
PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)
NILAI

Kesetiaan

Prestasi Kerja

Tanggung Jawab

Ketaatan

Kejujuran

Kerjasama

Prakarsa

Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural)

Jumlah

Rata-Rata

Pejabat Penilai

Nama

NIP

Gol. Ruang/TMT TMT : TMT :

Jabatan

Unit Organisasi

Atasan Pejabat Penilai

Nama

NIP

Gol. Ruang/TMT TMT : TMT :

Jabatan

Unit Organisasi

Marabahan, ….-………….-20…

TTD

Nama Lengkap
NIP
 PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK FUNGSIONAL TERTENTU
Penetapan Angka Kredit

Tanggal Masa Penilaian s.d s.d

Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama

Nilai Kredit Penunjang

Penetapan Angka Kredit

Tanggal Masa Penilaian s.d s.d

Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama

Nilai Kredit Penunjang

Penetapan Angka Kredit

Tanggal Masa Penilaian s.d s.d

Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama

Nilai Kredit Penunjang

Penetapan Angka Kredit

Tanggal Masa Penilaian s.d s.d

Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama

Nilai Kredit Penunjang

 USUL KENAIKAN PANGKAT
Pilihan : Struktural / Fungsional / Penyesuaian Ijazah / Sedang Tubel / Selesai Tubel )*
Jenis KP
: Reguler )* )* coret yang tidak perlu

NIP

NAMA

Pendidikan Lama

Pendidian Baru

Gelar Depan Gelar Belakang

Jabatan

Unit Kerja Lama

Unit Kerja Baru

Gol.Ruang Lama TMT Gol.Ruang

Gol.Ruang Baru TMT Gol.Ruang

KPPN : 90035 (DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH)

Kantor Regional : 08 (KANTOR REGIONAL VIII BADAK KEPEGAWAIAN NEGARA)

Alasan KP :

Atasan

NIP

Nama

Gol. Ruang TMT Gol.Ruang

Unit Organisasi

Jabatan