INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :1/1

Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas Cangkringan
PUSKESMAS
CANGKRINGAN
Sugeng Budi S.P, ST
NIP. 19620411 198412 1 002

Adalah kesepakatan atau persetujuan pasien atas upaya medis

yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien
mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang
dapat dilakukan untuk menolong dirinya, disertai informasi
mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.
Kasus-kasus yang memerlukan informed consent adalah sebagai
1. Pengertian berikut :
a. Kasus Ruang Tindakan : jahit luka, injeksi, incisi/excisi,
pemasangan infus, nail extraction
b. Imunisasi bayi, dilakukan pada awal jadwal rangkaian
pemberian imunisasi dasar.
c. Kasus BP Gigi : pencabutan gigi
d. Kasus KIA : tindik, KB suntik diawal kunjungan, KB implant, KB
IUD, Imunisasi TT
Agar pasien yang mendapatkan tindakan dipastikan sudah ada
2. Tujuan
persetujuan dari pasien atau keluarga pasien.
3. Kebijakan SK no...........
Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Upaya
4. Referensi
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar ; 2015
Form Informed Consent

1. Petugas menjelaskan penyakit pasien.

2. Petugas menjelaskan jenis tindakan yang dilakukan.
5. Prosedur/Langk 3. Petugas menjelaskan risiko dan komplikasi tindakan yang akan
ah-langkah dilakukan.
4. Petugas meminta persetujuan pasien.
5. Petugas meminta pasien untuk mengisi identitas, persetujuan
atau penolakan dan tanda tangan pada lembar inform consent

6. Bagan alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Pendaftaran, BP Umum, BP Gigi dan Mulut, KIA, Ruang Tindakan,
8. Unit terkait
Laboratorium, Ruang Obat, Gizi, Kesehatan Lingkungan, Psikologi
9. Dokumen Terkait
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
10. Rekaman Historis
diberlakukan
Perubahan

2/3