PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN

PUSKESMAS JENGGOT
Jl. Pelita 4 No.1 Kelurahan Jenggot Kota Pekalongan 51133 Telp. (0285) 43163
e-mail: pusk.jenggotoke@gmail.com

JADWAL PEMANTAUAN DAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

PELAYANAN : ........................... BULAN : ............................

TANGGAL PENGAMBILAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Sampah medis non tajam

2 Sampah medis tajam

(safety box)
3 Sampah medis BTA/pot
dahak*

Keterangan Jadwal :
1. Setiap hari setelah pelayanan
2.Bila Safety box terisi 3/4 penuh
3. Setiap hari setelah pelayanan
* Khusus di Pelayanan Laboratorium

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jenggot

dr. Dian Hatmitasari

NIP. 19831006 200902 2 003
 AH KOTA PEKALONGAN
HATAN KOTA PEKALONGAN
ESMAS JENGGOT
ggot Kota Pekalongan 51133 Telp. (0285) 431635
usk.jenggotoke@gmail.com

AN DAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

TAHUN : ............................

TANGGAL PENGAMBILAN KETERANGAN

Sudah Belum
25 26 27 28 29 30 31 Diambil Diambil

Koordinator Tim K3

dr. Aditya Pramudya, W. M.MR

NIP. 19860607 201502 1 001
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN
PUSKESMAS JENGGOT
Jl. Pelita 4 No.1 Pekalongan 51133 Telp. (0285) 431635
e-mail: pusk.jenggotoke@gmail.com

JURNAL HARIAN LIMBAH MEDIS

BULAN :……………………….. TAHUN :…………………………..

VOLUME/BERAT
NO HARI / TANGGAL JENIS LIMBAH SUMBER MASUK KELUAR SALDO KET
(Kg) (Kg)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Pekalongan,
Koordinator Tim K3 Petugas

dr. Aditiya Pramudya, W, M.MR Lis Murdiati

NIP. 19860506 201502 1 001 NRPB. 19820924 201406 10 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jenggot

dr. Dian Hatmitasari

NIP. 19831006 200902 2 003