Kepada: Yth.

Manajer Umum

RSIGM Sultan Agung

Di Tempat

Assalamu’alaikum wr. Wb

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Septa Kisworo

Unit : IBS

Mengajukan permohonan sebagai berikut:

No Nama Barang Merek Jumlah Satuan

1 Epedhrine 4 Ampul
2 Epinephrine 4 Ampul
3 ETT no. 6 2 pcs
4 ETT no. 7,5 2 Pcs
5 Suction Catheter No 10 2 pcs
6 O2 Sentral 1 Tabung
7 Paracetamol Infuse 4 Flas

Demikian permohonan kami atas perhatian dan persetujuannya di ucapkan terimakasih.

Wasalamu’alikum wr. Wb

Semarang, 18 Februari 2019

Koordinator IBS

(Septa Kisworo)