UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

Nama kepala keluarga :

Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tipe Keluarga :
Tingkat kesejahteraan
Keluarga :
Daftar keluarga
No Nama Jenis/umur Hubungan klg Pendidikan Pekerjaan
terakhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. LINGKUNGAN FISIK

a. PEMUKIMAN :
1. Status kepemilikan rumah
( ) Milik pribadi ( ) sewa ( ) Kontrak ( ) Menumpang ( ) Lain-lain
2. Berapa jumlah kamar? Sebutkan…tiga
3. Berapa luas rumah?
4. Jenis lantai: ( ) Tanah ( ) Tegel/keramik ( ) Plester ( ) Papan
5. Dinding rumah terbuat dari?
( ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Tripleks ( ) bambu
6. Apakah dirumah terdapat ventilasi? ( ) Ya ( ) Tidak
7. Apakah terdapat jendela,kalau ada apakah dibuka tiap hari?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
8. Cahaya Matahari: ( ) Masuk kedalam rumah ( ) Tidak masuk kerumah
9. Kebersihan dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
Jika tidak bersih disebabkan oleh :
( ) Banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Debu ( ) Pasir
10. Keadaan kebersihan halaman: ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Dimanfaatkan utk kandang ternak
( ) Dll………………………………………………

1
 11. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kecoa ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kucing ( ) Ayam ( ) Lain-lain -

b. SUMBER AIR

1.Dari mana sumber air :

( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) sungai ( ) Mata air
( ) Empang ( ) PAM ( ) air hujan

2. Apakah air yang diminum dimasak: ( ) Ya ( ) Tidak

Alasan:……………………….
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran: ( ) <10 m ( ) >10 m
4. Keadaan fisik air untuk diminum: ( )Jernih ( ) Keruh ( ) Berbau
5. Dari mana air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut/Danau
6. Tempat penampungan air :
Penampungan air minum : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong/bak mandi:
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut ( ) Ada jentik nyamuk
( ) tidak ada jentik nyamuk
8. Frekwensi membersikan penampungan air :
( ) tiap minggu ( ) tiap 2 minggu ( ) tiap 3 minggu

c. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang:

( ) Dikumpul dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Ditimbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) Di laut ( ) Di selokan ( ) Dijemput
2. Tempat penampungan sampah: ( ) Ada ( ) Tidak
Bila ada,keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan:
( ) Ya ( ) Tidak
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol,ban kaleng dll) yang dapat menampung air:
( ) Ditutup ( ) Dibuang ( ) Ditempat sampah

d. PEMBUANGAN AIR TINJA

1.Dimana anggota keluarga melakukan buang air besar:

( ) Sungai ( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Jamban cemplung sendiri
( ) Jamban cemplung kolektif ( ) Danau ( ) Jamban leher angsa sendiri
( ) Jamban leher angsa kolektif ( ) Dll……………..
2.Kondisi jamban keluarga jika ada: ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara

e. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Tempat pembuangan air limbah: ( ) Ada ( ) Tidak ada

2 Jika ada,dimana pembuangan air limbah:
( ) Diselokan ( ) Disembarang tempat
( ) Di danau ( ) Dialiran ke bak penampungan

C. EKONOMI

1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap Bulan:

2
 ( ) <Rp.200.000,00 ( ) Rp.200.000,00 – Rp.300.000,00
( ) Rp.300.000,00 – Rp.500.000,00 ( ) >Rp.500.000,00
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan : ( ) Ya ( ) Tidak
Alasan……………………………………………
3 Sarana ekonomi apa yang ada diwilayah keluarga:
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain………….
4. Industri apa yang ada diwilayah:
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Peralatan RT ( ) Perikanan ( ) dll……………..

D. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum apakah yang ada diwilayah itu:
( ) Bus/mikro ( ) Ojek ( ) Tradisional/Pedati ( ) dll……………………..
2. Keadaan jalan :
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya dimusim kemarau
( ) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Jalan kaki
( ) dll…………
3. Naik apa ke puskesmas:
4. Apakah merasa aman dilingkungan:
( ) Ya ( ) Tidak, alasan……………………….

E. PENDIDIKAN

1. Sarana pendidikan apa yang ada di Desa tempat tinggal keluarga :

( ) TK ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( )dll………………
2. Adakah program kesehatan diajarkan disekolah tersebut:
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya,program apa yang sudah berjalan: ( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kcl
( ) PMR ( ) Pemeriksaan kes. ( ) dll

F. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Melalui apakah informasi tentang kesehatan didapatkan: ( ) Radio ( )Penyuluhan

di Puskesmas/Posyandu ( ) TV ( ) K oran/Majalah ( ) Papan pengumuman desa
2. Jenis pelayananan kes. Yang paling membantu keluarga dalam mengatasi masalah kes:
( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Dokter praktek ( ) Perawat/mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( ) Posyandu
3. Bagaimana tanggapan mengenai petugas kesehatan: ( ) Baik ( ) Kurang baik
Alasan : tidak ramah saat melakukan pelayanan kesehatan, dan kurang memberikan informasi
4. Apakah merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan: ( ) Tidak
( ) Ya,secara individu ( ) Ya,secara kelompok
5. Apakah pernah dikunjungi Puskesmas: ( ) Ya,<1 bulan ( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya,jika dipanggil ( ) Tidak pernah
6. Apakah menjadi penerima BPJS ( ) Ya ( ) Tidak
7. Kalau tidak apa alasannya ………………………………………………..

G. KOMUNIKASI

1. Sarana komunikasi yang digunakan: ( ) Telepon ( ) Koran/majalah ( ) Radio

( ) Pengumuman desa ( ) TV ( ) Tidak ada

H. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi dan balita

3
 a. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak keberapa?
2. Apakah bayi ?balita mempunyai KMS: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak apa alasannya?

3. Apakah bayi itu masih diberi ASI: ( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak,alasanya……………………………
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu sakit ( ) Bayi tidak mau makan
( ) Keadaan putting mamae ( ) Ibu bekerja ( ) dll………………..
4. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari:
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang dimakan: ( ) Makanan pokok saja ( )+protein,sayur/buah,hewani
( ) Lengkap semua sumber gisi
6. Apakah bayi ibu mendapatkan makanan tambahan: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya,sampai umur berapa bayi ibu mendapatkan makanan tambahan
( ) 2-3bln ( ) 6-7bln ( ) 4-5 bln ( ) >7bln
7. Apakah ada pantangan makanan tambahan : ( )Ya ( ) Tidak
Jika ya,jenisnya adalah………..
( )Telur,alasannya…………..
( )Ikan,alasannya………………
( )Lain-lain,alasannya………
8. Bagaimana pengolahan makan bayi/balita:
( )Membeli ( ) makanan siap saji seperti bubur sereal,susu,dll ( )masak sendiri
( )dll………………………………….
9 .Apakah bayi/balita mendapat vit.A setiap 6 bln sekali: ( )Ya ( )Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi/balita:
( )Batuk2 ( )Demam ( )Diare ( )Penyakit kulit,………………………
( )Kejang2 ( )Lain2
11. Apakah ibu menimbang bayi/balita setiap bulan: ( )Ya ( )Tidak
Alasan…………………………..

b. IMUNISASI

1. Apakah bayi/balita sudah diimunisasi dasar: ( )Ya ( )Tidak

Bila ya,enis imunisasi apakah yang sudah diberikan: ( )BCG ( )Campak ( ) DPT 1-Polio1
( )DPT 2-Polio 2 ( )DPT 3-Polio 3 ( )Polio 4 ( )Hepatitis
Bila tidak,alasannya:( )Takut ( )Sdg sakit ( )Tidak sempat ( )Tidak tahu manfaat imunisasi
( )dll………………………..

I. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6-12 Tahun
a. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak mengalami kesulitan makan: ( )Ya ( )Tidak
Alasan………………………………..
2. Apakah anak mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari(belajar,bermain,tidur/istirahat)
( )Ya ( )Tidak

b. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah masalah yang sering anak remaja alami: ( )kesulitan belajar ( )begadang
( √ )Kurang PD ( )kurang bisa bergaul ( ) dll : salah satu anak ( Trivensi ) mengalami kecacatan
sejak 2 bulan dan keterbelakangan mental
2. Jika memiliki masalah,apa yabg akan dilakukan remaja: ( ) bercerita pada teman-teman
( )bercerita pd orang tua ( )bercerita pd saudara ( ) marah/mengamuk
( )mengurung diri ( )lari dari rumah ( )dll………………….
3. Pada waktu luang kebiasaan/kegiatan remaja: ( )karang taruna ( )keagamaan
( )membantu ortu ( )olaraga ( )dll…………………..

4
J. MASALAH MATERNAL DAN KB
a. Jika dalam keluarga ada ibu hamil
1. Apakah dalam keluarga ada bumil: ( )Ya,<17thn ( )17-35thn ( )>35thn ( ) tidak
Jika ya,lakukan pemeriksaan:( )TB ( )BB ( )TD
2. Ini adalah kehamilan yang ke: ....
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya:
4. Berapa usia kehamilan ibu: ......
5. Apakah bumil,mendapatkan imunisasi TT?
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini:……………………………………………..
7. Apakah swelama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi?
8. Apakah ibu memeriksa kehamilan : ( )Ya ( )Tidak
Jika ya,dimana?
9. Pernakah ibu mendapat pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan. Jika ya
pendidikan kesehatan tentang apa ( )perawatan payudara ( )perawatan tali pusat/
bayi baru lahir ( ) gizi ibu hamil ( ) senam hamil ( ) persiapan kehamilan

b. KESEHATAN IBU MENYUSUI

Jika ibu mempunyai anak berusia 0-2thn
1. Tempat persalinan Ibu …..
2. Apakah ibu menyusui anaknya?
3. Apakah ibu sering membersihkan putting susu?
Alasan………………….
4. Apakah pernah mendapatkan pendidikan kesehatan balita dengan ibu menusui:
( )Ya ( )Tidak
Jika ya,dimana didapat:( )Posyandu ( )Bidan desa ( )PUSKESMAS
( )media komunikasi
5. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang:( )ASI ( )senam nifas
( )makanan bayi

c. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB: ( ) ya ( ) tidak ( ) pernah tapi saat ini tidak lagi`
Bila ya,alat kontrasepsi apa yang digunakan : Implan
Bila tidak alasan………………………..
2. Dari manakah mendapatkan info tentang KB:( ) petugas kesehatan ( ) toma/toga ( )TV
( ) radio ( ) dll………………………

K. MASALAH PENYAKIT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA

KELUARGA

Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau ya, buat catatan
khusus.

L MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia

1. Berapa usia lansia:…………………………
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia: ( ) berobat kesarana yankes
( ) ke praktek tenaga kesehatan ( ) berobat kedukun ( ) diobati/diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia berobat/memeriksa kesehatan dalam setahun ?
4. Apakah kegiatan lansia sehari-hari: ( ) keagamaan ( ) olahraga ( ) berkebun ( ) nonton TV
( ) memelihara hewan ( ) dll…………….
5. Bentuk bantuan apa yang dibutuhkan lansia dimasyarakat: ( ) dana sehat ( ) yankes klpk lansia

5
 ( ) panti jompo ( ) penyuluhan kesehatan ( ) dll………………

M. KEMATIAN

1. Apakah dalam 3 tahun terakhir ada anggota keluarga yang meninggal: ( )ada ( )tidak
2. Kalau ada,umur berapa meninggal ?
3. Kalau karena sakit, kira2 sakit apa?

N. PELAYANAN KESEHATAN di DESA

1. Apakah ada posyandu?……………………….

2. Kalau ada,waktu pelaksanaan :…………………………………
3. Sistim lima meja: ( ) ya ( ) tidak
4. Kalau tidak mengapa:……………………………………..
5. Tenaga kesehatan yang melayani:( ) cukup ( ) kurang ( ) tidak tahu
6. Apakah ada kader kesehatan yang membantu kegiatan posyandu:………………………..
Kalau ada berapa orang……………………………
7. Bagaimana pelayanan di posyandu: ( ) memuaskan ( ) kurang memuaskan
( ) tidak memuaskan,alasannya…………………………..
8. Apakah ada PMT untuk bayi/balita pd pelaksanaan posyandu:………………..
Alasan………………………………
9. Apakah PKK/organisasi kemasyarakatan juga ikut serta dalam pelaksanaan posyandu:……………..
Kalau tidak,alasan………………………………….
10. Apa saran keluarga dalam pelaksanaan posyandu…………………………

Konsumsi sayur dan buah Jenis :

frekuensi dalam 1 minggu :

Konsumsi Rokok Kuantitas :

Frekuensi :

Konsumsi Alkohol Kuantitas :

Frekuensi :

MEKANSIME KERJA :
1. LIST SEMUA HOUSEHOLD.
2. BERI NOMOR URUT.
3. TARIK SAMPLE.
4. DURASI WAWANCARA TERGANTUNG SITUASI.
5. SUBSTITUSI KELUARGA YANG SULIT DITEMUI.
6. WAWANCARA 2 ORANG MHS.
7. PENGKAJIAN MAKSIMAL 3 HARI.
8. TABULASI DAN ANALISIS.
9. INVENTARISASI KASUS-KASUS KHUSUS UNTUK INTERVENSI.
10. ASKEP KELUARGA.
11. PROGRAM POSYANDU.
12. PROGRAM UKS.
13. PROGRAM PENYULUHAN.
14. PRESENTASI DI LOKASI.
15. PERBAIKAN LAPORAN DAN PENJILIDAN.

6
7