AUDIT INTERNAL

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 0

TILIK Tanggal
Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus

Dhaniswara M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : Kesehatan Ibu dan Anak

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. dr. Yeni Muhtar
Auditee : Hj.Tintin Maryati S.ST
Tanggal pelaksanaan : 16 Mei 2017

Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah petugas menyusun rencana kegiatan
1 
KIA/KB
Apakah petugas melaksanakan laporan
kegiatan pemeriksaan /pembinaan/pertolongan
2 
kepada ibu hamil,ibu bersalin,ibu nifas,ibu
menyusui, bayi dan balita.
Apakah petugas melakukan kegiatan pelayanan
3 
KB
Apakah petugas melaksanakan kegiatan
4 
Puskesmas,Polindes,Poskesdes dan Pustu
Apakah petugas membina pra anak
5 
sekolah/Tman kanak-kanak
Apakah petugas melakukan pemantauan
6 
kelainan tumbuh kembang balita
7 Apakah petugas melakukan 
 pencatatan,pelaporan dan evaluasi program
KIA/KB
Apakah petugas membantu kegiatan Posyandu
8 
Balita dan Lansia
Apakah petugas mengkoordinir kegiatan
9 
program KIA/KB di wilayah kerja Puskesmas
Apakah petugas membantu kegiatan lintas
10 
program dan lintas sektor
11 Apakah pernah mendapatkan pelatihan kelas ibu hamil 
12 Apakah punya lembar balik kelas ibu hamil di desa 
Apakah pelaksanaan melibatkan LS/Perangkat
13 
desa/masyarakat
Catatan :
 Kadungora, 16 Mei 2017
Auditee Auditor

Hj. Tintin Maryati S.ST Hj. Ovy Oviyani S.ST

 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 0

TILIK Tanggal
Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus

Dhaniswara M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : Kesehatan Ibu dan Anak

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. dr. Yeni Muhtar
Auditee : Hj.Tintin Maryati S.ST
Tanggal pelaksanaan : 14 November 2017

Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah petugas menyusun rencana kegiatan
1 
KIA/KB
Apakah petugas melaksanakan laporan
kegiatan pemeriksaan /pembinaan/pertolongan
2 
kepada ibu hamil,ibu bersalin,ibu nifas,ibu
menyusui, bayi dan balita.
Apakah petugas melakukan kegiatan pelayanan
3 
KB
Apakah petugas melaksanakan kegiatan
4 
Puskesmas,Polindes,Poskesdes dan Pustu
Apakah petugas membina pra anak
5 
sekolah/Tman kanak-kanak
Apakah petugas melakukan pemantauan
6 
kelainan tumbuh kembang balita
7 Apakah petugas melakukan 
 pencatatan,pelaporan dan evaluasi program
KIA/KB
Apakah petugas membantu kegiatan Posyandu
8 
Balita dan Lansia
Apakah petugas mengkoordinir kegiatan
9 
program KIA/KB di wilayah kerja Puskesmas
Apakah petugas membantu kegiatan lintas
10 
program dan lintas sektor
11 Apakah pernah mendapatkan pelatihan kelas ibu hamil 
12 Apakah punya lembar balik kelas ibu hamil di desa 
Apakah pelaksanaan melibatkan LS/Perangkat
13 
desa/masyarakat
Catatan :
 Kadungora, 14 November 2017
Auditee Auditor

Hj. Tintin Maryati S.ST Hj. Ovy Oviyani S.ST

 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 0

TILIK Tanggal
Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus

Dhaniswara M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : Kesehatan Ibu dan Anak

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. dr. Yeni Muhtar
Auditee : Hj.Tintin Maryati S.ST
Tanggal pelaksanaan : 15 Mei 2018

Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah petugas menyusun rencana kegiatan
1 
KIA/KB
Apakah petugas melaksanakan laporan
kegiatan pemeriksaan /pembinaan/pertolongan
2 
kepada ibu hamil,ibu bersalin,ibu nifas,ibu
menyusui, bayi dan balita.
Apakah petugas melakukan kegiatan pelayanan
3 
KB
Apakah petugas melaksanakan kegiatan
4 
Puskesmas,Polindes,Poskesdes dan Pustu
Apakah petugas membina pra anak
5 
sekolah/Tman kanak-kanak
Apakah petugas melakukan pemantauan
6 
kelainan tumbuh kembang balita
7 Apakah petugas melakukan 
 pencatatan,pelaporan dan evaluasi program
KIA/KB
Apakah petugas membantu kegiatan Posyandu
8 
Balita dan Lansia
Apakah petugas mengkoordinir kegiatan
9 
program KIA/KB di wilayah kerja Puskesmas
Apakah petugas membantu kegiatan lintas
10 
program dan lintas sektor
11 Apakah pernah mendapatkan pelatihan kelas ibu hamil 
12 Apakah punya lembar balik kelas ibu hamil di desa 
Apakah pelaksanaan melibatkan LS/Perangkat
13 
desa/masyarakat
Catatan :
 Kadungora, 15 Mei 2018
Auditee Auditor

Hj. Tintin Maryati S.ST Hj. Ovy Oviyani S.ST

 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 0

TILIK Tanggal
Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus

Dhaniswara M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : Kesehatan Ibu dan Anak

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. dr. Yeni Muhtar
Auditee : Hj.Tintin Maryati S.ST
Tanggal pelaksanaan : 13 November 2018

Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah petugas menyusun rencana kegiatan
1 
KIA/KB
Apakah petugas melaksanakan laporan
kegiatan pemeriksaan /pembinaan/pertolongan
2 
kepada ibu hamil,ibu bersalin,ibu nifas,ibu
menyusui, bayi dan balita.
Apakah petugas melakukan kegiatan pelayanan
3 
KB
Apakah petugas melaksanakan kegiatan
4 
Puskesmas,Polindes,Poskesdes dan Pustu
Apakah petugas membina pra anak
5 
sekolah/Tman kanak-kanak
Apakah petugas melakukan pemantauan
6 
kelainan tumbuh kembang balita
7 Apakah petugas melakukan 
 pencatatan,pelaporan dan evaluasi program
KIA/KB
Apakah petugas membantu kegiatan Posyandu
8 
Balita dan Lansia
Apakah petugas mengkoordinir kegiatan
9 
program KIA/KB di wilayah kerja Puskesmas
Apakah petugas membantu kegiatan lintas
10 
program dan lintas sektor
11 Apakah pernah mendapatkan pelatihan kelas ibu hamil 
12 Apakah punya lembar balik kelas ibu hamil di desa 
Apakah pelaksanaan melibatkan LS/Perangkat
13 
desa/masyarakat
Catatan :
 Kadungora, 13 November 2018
Auditee Auditor

Hj. Tintin Maryati S.ST Hj. Ovy Oviyani S.ST

 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 0

TILIK Tanggal
Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus

Dhaniswara M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : Kesehatan Ibu dan Anak

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. dr. Yeni Muhtar
Auditee : Hj.Tintin Maryati S.ST
Tanggal pelaksanaan : 14 Mei 2019

Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah petugas menyusun rencana kegiatan
1 
KIA/KB
Apakah petugas melaksanakan laporan
kegiatan pemeriksaan /pembinaan/pertolongan
2 
kepada ibu hamil,ibu bersalin,ibu nifas,ibu
menyusui, bayi dan balita.
Apakah petugas melakukan kegiatan pelayanan
3 
KB
Apakah petugas melaksanakan kegiatan
4 
Puskesmas,Polindes,Poskesdes dan Pustu
Apakah petugas membina pra anak
5 
sekolah/Tman kanak-kanak
Apakah petugas melakukan pemantauan
6 
kelainan tumbuh kembang balita
7 Apakah petugas melakukan 
 pencatatan,pelaporan dan evaluasi program
KIA/KB
Apakah petugas membantu kegiatan Posyandu
8 
Balita dan Lansia
Apakah petugas mengkoordinir kegiatan
9 
program KIA/KB di wilayah kerja Puskesmas
Apakah petugas membantu kegiatan lintas
10 
program dan lintas sektor
11 Apakah pernah mendapatkan pelatihan kelas ibu hamil 
12 Apakah punya lembar balik kelas ibu hamil di desa 
Apakah pelaksanaan melibatkan LS/Perangkat
13 
desa/masyarakat
Catatan :
 Kadungora, 14 Mei 2019
Auditee Auditor

Hj. Tintin Maryati S.ST Hj. Ovy Oviyani S.ST

 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 0

TILIK Tanggal
Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Dr. H. Dadan Agus

Dhaniswara M.M
KADUNGORA Pembina
1973030420006041012

Unit Layanan : Kesehatan Ibu dan Anak

Auditor : 1. Hj. Ovy Oviyani. S.ST
2. dr. Yeni Muhtar
Auditee : Hj.Tintin Maryati S.ST
Tanggal pelaksanaan : 12 November 2019

Status Bukti
No Pertanyaan Tidak Dokumen/
Sesuai
Sesuai Rekaman
Apakah petugas menyusun rencana kegiatan
1 
KIA/KB
Apakah petugas melaksanakan laporan
kegiatan pemeriksaan /pembinaan/pertolongan
2 
kepada ibu hamil,ibu bersalin,ibu nifas,ibu
menyusui, bayi dan balita.
Apakah petugas melakukan kegiatan pelayanan
3 
KB
Apakah petugas melaksanakan kegiatan
4 
Puskesmas,Polindes,Poskesdes dan Pustu
Apakah petugas membina pra anak
5 
sekolah/Tman kanak-kanak
Apakah petugas melakukan pemantauan
6 
kelainan tumbuh kembang balita
7 Apakah petugas melakukan 
 pencatatan,pelaporan dan evaluasi program
KIA/KB
Apakah petugas membantu kegiatan Posyandu
8 
Balita dan Lansia
Apakah petugas mengkoordinir kegiatan
9 
program KIA/KB di wilayah kerja Puskesmas
Apakah petugas membantu kegiatan lintas
10 
program dan lintas sektor
11 Apakah pernah mendapatkan pelatihan kelas ibu hamil 
12 Apakah punya lembar balik kelas ibu hamil di desa 
Apakah pelaksanaan melibatkan LS/Perangkat
13 
desa/masyarakat
Catatan :
 Kadungora, 12 November 2019
Auditee Auditor

Hj. Tintin Maryati S.ST Hj. Ovy Oviyani S.ST