KUESIONER SURVEILENS PROSES

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NOSOKOMIAL RS MEDIKA STANNIA

BAGIAN / UNIT : ……………………………………….

HARI / TANGGAL : ………………………………………..

PAGI / SORE : ……………………………………….

NAMA OBSERVER : ……………………………………….

JUMLAH DAN JENIS PETUGAS : PAGI / SORE

- Dokter : Orang
- Perawat : Orang
- Mahasiswa : Orang
- Petugas lain : Orang

JUMLAH PASIEN

- Umur < 1 tahun : Orang

- Umur 1-5 tahun : Orang
- Umur 6-12 tahun : Orang
- Umur 13-20 tahun : Orang
- Umur 21- 40 tahun : Orang
- Umur > 40 tahun : Orang

KEGIATAN

1. CUCI TANGAN
1.1 Apakah petugas kesehatan mencuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien,
Melakukan tindakan yang berhubungan dengan setiap pasien / tindakan ?

Jenis Petugas Kesehatan Ya Tidak

Dokter
Perawat
Mahasiswa
Petugas lain

1.2 Saat cuci tangan menggunakan :

- Sabun padat
- Sabun cair
 - Antiseptik
- Air mengalir
- Air Waskom
- Air + antiseptic di Waskom
- Lap tangan 1 kali pakai
Bila ya, keadaan basah kering
- Tidak menggunakan lap tangan
1.3 Tersedianya fasilitas wastafel :
- Ada Jumlah
- Tidak ada
1.4 Petugas menggunakan asesoris cincin / jam tangan
- Cincin :
 Ya : Jumlah petugas yang memakai
 Tidak : Jumlah petugas yang tidak memakai
- Jam tangan
 Ya : Jumlah petugas yang memakai
 Tidak : Jumlah petugas yang tidak memakai

2. ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

2.1 Petugas dalam melakukan tindakan menggunakan :
1. Masker
Ya : Jumlah petugas
Tidak : Jumlah petugas
2. Sarung Tangan
Ya : Jumlah petugas
Tidak : Jumlah petugas
3. Tutup Kepala
Ya : Jumlah petugas
Tidak : Jumlah petugas
4. Short / celemek / baju penutup
Ya : Jumlah petugas
Tidak : Jumlah petugas
5. Shoes cover / sepatu boat
Ya : Jumlah petugas
Tidak : Jumlah petugas
6. Kaca mata pelindung
Ya : Jumlah petugas
Tidak : Jumlah petugas
3. PERALATAN PERAWATAN KESEHATAN
3.1. Stetoskop
Petugas sebelum menggunakan dilakukan desinfeksi :
Ya : Jumlah petugas
Tidak : Jumlah petugas
Bila Ya , desinfektan apa yang digunakan:
Kapas alkohol :
Semprotan Disinfektan :
Lain-lain :
3.2 Termometer
Jumlah : / ruangan
Penyimpanan :
Kering :
Basah : dengan cairan :……………
Penggunaan
Setiap sebelum digunakan didesinfeksi :
Ya : dengan
Tidak :
Kadang-kadang : ………..kali per…….pasien
Termometer untuk axilla digunakan untuk rectal atau sebaliknya :
Ya : Tidak :
Kadang-kadang : …………kali per…….pasien
3.3 Korentang
1. Jumlah korentang yang dimiliki di ruangan ……………buah
2. Korentang disterilisasi :
Ya : ………hari/kali
Tidak :
3.Penempatan pada tempat / wadah :
Kering Steril
Basah disinfektan yang digunakan …………
Terbuka Tertutup
3.4 Sarung tangan
1. Sarung tangan yang digunakan :
Disposible
Re- use
2. Bila re- use :
Disterilisasi di : - Pusat sterilisasi ( OK )
Ruangan
 Cara sterilisasi :
Dengan mesin sterilisasi
Dengan formalin
Lain-lain ( sebutkan ) …………..
Penempatan sarung tangan pada tempat / wadah :
Toples plastic
Tromol steril

3.5 Slym suction

Penyimpanan slym suction dalam kondisi ada :
Desinfektan Tertutup
Terbuka Kering

3.6. Nebuleizer
Penyimpanan nebuleizer dalam kondisi ada :
Cairan terbuka
Tertutup kering

3.7. Tabung dan selang oksigen

1. Tabung Oksigen yang tidak terpakai apakah masih dalam kondisi :
Humudifire masih terpasang Ya Tidak
Slang oksigen masih terpasang Ya Tidak

2. Slang oksigen yang sudah dipakai apakah :

Dibuang Ya Tidak
Disimpan Ya Tidak
Bila disimpan apakah dipakai ulang Ya Tidak
Apabila Ya, apakah selang oksigen tersebut sebelumnya diproses dengan
Dekontaminasi / sterilisasi ? Ya Tidak

4. PERAWATAN TINDAKAN INVASIF

4.1 Infuse (Intra Venous Kateter)
1. Pemasangan kateter vena dirawat sesuai protap Ya Tidak
Bila sesuai protap, infuse / vena kateter dalam kondisi :
a. Terfikasi Ya Tidak
b. Ditulis jam dan tanggal pemasangan Ya Tidak
c. Ditutup dengan kasa steril Ya Tidak
d. Kering dan bersih Ya Tidak
e. Sumber Protap………………….......
 2. Pemasangan kateter vena diganti :

a. 2 hari sekali Ya Tidak

b. 3 hari sekali Ya Tidak

c. lebih dari 3 hari Ya Tidak

3. Apabila kateter vena buntu, akan dilakukan tindakan

a. Dispoel dengan cairan steril Ya Tidak

b. Diaspirasi darahnya Ya Tidak

c. Ganti lokasi infuse Ya Tidak

4. Apakah yang dilakukan untuk melancarkan aliran infuse

Botol cairan dipasang jarum Ya Tidak

Apabila ya, apakah jarum dalam kondisi :

a. Steril Ya Tidak
b. Jarum dengan filter Ya Tidak

4.2.Urine Kateter Menetap

1. Urine kateter menetap dirawat sesuai protap : Ya Tidak

Apabila ya, urine kateter menetap dalam kondisi terfiksasi : Ya Tidak

Apabila terfiksasi, untuk pasien laki-laki :

a. Difiksasi kearah samping bawah Ya Tidak

b. Difiksasi kearah samping tengah Ya Tidak
c. Difiksasi kearah samping atas Ya Tidak

Apabila terfiksasi, untuk pasien wanita :

a. Difiksasi kearah samping bawah Ya Tidak

b. Difiksasi kearah samping tengah Ya Tidak
c. Difiksasi kearah samping atas Ya Tidak
 2. Ditulis jam dan tanggal pemasangan :

a. Bersih dan kering Ya Tidak

b. Dalam system tertutup Ya Tidak

3. Dilakukan vulva hygiene Ya Tidak

4. Sumber protap………………

5. Urine cateter menetap diganti :

a. Kurang dari satu minggu Ya Tidak

b. Lebih dari satu minggu Ya Tidak

4.3. Mengobati Luka

1. Apabila mengobati luka apakah dilakukan sesuai protap :

Ya Tidak

Apabila ya, yang dilakukan adalah :

a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan Ya Tidak

b. Memakai sarung tangan steril Ya Tidak
c. Satu alat set untuk satu pasien Ya Tidak
d. Dimulai dari luka bersih kemudian luka yang kotor Ya Tidak
e. Penutup luka dalam keadaan keringdan bersih Ya Tidak
f. Sumber protap :………………………..

4.4.Menghisagp lendir ( Slym )

Apabila menghisap lendir, apakah dilakukan sesuai protap

Ya Tidak

Apabila ya, yang dilakukan adalah :

a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan Ya Tidak

b. Memakai sarung tangan steril Ya Tidak
c. Satu kateter penghisap untuk satu pasien Ya Tidak
d. Kateter penghisap dijaga kesterilannya Ya Tidak
e. Sumber protap : ………………………
1.5 Memberikan Oksigen
Apabila memberikan O2, apakah dilakukan sesuai protap
Ya Tidak
 Apabila ya, yang dilakukan adalah :
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Ya Tidak
b. Selang Oksigen yang dipakai disposible Ya Tidak
c. Air pelembab humidifier aquabides steril Ya Tidak
d. Sumber protap ……………………
1.6 Dekontaminasi / desinfeksi kulit
1. Kapas alkohol
Kapas + alkohol : tempat tertutup tempat terbuka
Kapas kering Alkohol spray
Alkohol swab
2. Pelaksanaan
Kapas + alkohol diperas : Ya Tidak
3. Cairan disinfektan / antiseptic
Jenis …………….
Penyimpanan : botol terbuka botol tertutup
Pengisian Disinfektan / Antiseptik:
Langsung diisi
Botol dicuci Ya Tidak
Botol disterilisasi Ya Tidak
4. Cara Disinfeksi
Kapas alkohol diusapkan :
Langsung tindakan dilakukan
Tidak langsung dilakukan tunggu……………..detik
Cairan Disinfeksi di usapkan
Satu arah
Balik balik
Melingkar kedalam
Melingkar keluar

6.KEBERSIHAN LINGKUNGAN

6.1. Kamar Rawat Inap

1. Keadaan / kondisi kamar rawat inap :

a. Terlihat bersih Ya Tidak

b. Berbau tidak sedap Ya Tidak

c. Terlihat rapi Ya Tidak

2. Kamar disapu dengan menggunakan :

 a. Sapu ijuk Ya Tidak

b. Kain pel kering Ya Tidak

c. Lain-lain sebutkan ………………

3. Pembersihan dinding dan lantai dengan menggunakan disinfektan ?

Ya Tidak

6.2.Kamar mandi dan WC pasien-petugas

a. Terlihat bersih Ya Tidak
b. Berbau tidak sedap Ya Tidak
c. Terdapat serangga (kecoa) Ya Tidak
d. Dibersihkan berapa kali / hari……………..
6.3.Dapur Ruangan
1. Keadaan / kondisi kamar rawat inap :
Terlihat bersih Ya Tidak
Berbau tidak sedap Ya Tidak
Terlihat rapi Ya Tidak
Terlihat kucing dan serangga Ya Tidak
2. Alat perlengkapan makan
Disimpan dengan rapi Ya Tidak
Berbau tidak sedap Ya Tidak

6.4 Nurse Station

Keadaan / kondisi kamar rawat inap :

Terlihat bersih Ya Tidak

Berbau tidak sedap Ya Tidak

7.PENANGANAN SAMPAH

1. Penempatan sampah apakah sesuai dengan Protap :

Ya Tidak

Apabila Ya, bagaimana keadaannya :

Pembagian sampah sesuai jenis sampah : Ya Tidak

Bila ya, sebutkan cara pemisahannya :…………………………………

 …………………………………………………………………………

Tempat sampah medic dan umum terlihat jelas :

Ya Tidak

Sampah dibuang ditempat sampah sesuai jenis sampah

Ya Tidak

2.Kondisi / keadaan tempat sampah

Terdapat kantong plastic sesuai protap Ya Tidak

Jumlah ……………………/ ruangan

Keadaan : terbuka tertutup

Apakah ada tutupnya Ya Tidak

3.Sampah medis tajam dan tidak tajam di tempatkan pada tempat yang berbeda :

Ya Tidak

4.Petugas yang menangani sampah sudah diberikan informasi tentang :

Standart precaution : Ya Tidak

Pemakaian alat pelindung diri :

Topi Masker Sarung tangan Sepatu Gaun