EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT,

HASIL EVALUASI, PERAN PIHAK

TERKAIT DAN TINDAK LANJUT
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :1
PUSKESMAS dr. PUTU KARNASIH
SAWAN I NIP. 197306232009042002

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah petugas menyusun hal hal yang dapat diberikan oleh
pihak pihak terkait?
2 Apakah Petugas menilai peran pihak pihak terkait dalam
kegiatan?
3 Apakah petugas mengumpulkan permasalahan yang muncul
dalam kegiatan?
4 Apakah Petugas mengumpulkan hasil evaluasi peran pihak
pihak terkait?
5 Apakah petugas melakukan analisis hasil evaluasi peran pihak
pihak terkait?
6 Apakah Petugas melaporkan hasil analisis evaluasi peran pihak
pihak terkait kepada kepala puskesmas?
7 Apakah kepala puskesmas, PJ Program dan Pelaksana Program
dan pihak pihak terkait menyusun rencana tindak lanjut evaluasi
peran pihak pihak terkait?

CR:………………… ...............................................
Pelaksana/Auditor

(...........................................)