PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Asuransi Syariah : AlliSya Protection Plus

Dipersiapkan untuk : NURLAELA

Nama Pihak yang Diasuransikan : NURLAELA Perokok : Tidak

Tanggal Lahir : 11-07-1978 (41 Tahun) Peserta Asuransi : NURLAELA
Jenis Kelamin : Wanita Tanggal Lahir : 11-07-1978
Rencana Masa bayar Kontribusi : 58 Pembayar Kontribusi : NURLAELA
Tanggal Illustrasi : 15-06-2019 Tanggal Lahir : 11-07-1978
Cara Bayar : Bulanan
Mata Uang : Rupiah
Kelas Pekerjaan : 1
Kontribusi Berkala : 500.000
Top Up Berkala : 0
Top Up Sekaligus : 0
Bea Materai : 9.000
Total Kontribusi yang Dibayar : 509.000
Alokasi Dana Investasi (%)
AlliSya Rupiah Fixed Income Fund 50%
AlliSya Rupiah Equity Fund 50%
Tabarru
Santunan Asuransi
Per Bulan *)
Asuransi Dasar 100.000.000 19.667
Asuransi Tambahan Kontribusi Jangka Waktu
CI PLUS Syariah 85 0 44 100.000.000 31.083
Allisya Hospital & Surgical Care + 80 0 39 350 161.900
Ringkasan Manfaat
AlliSya Protection Plus Bila pihak yang diasuransikan hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah
RASPP sebesar Nilai Investasi. Bila pihak yang diasuransikan meninggal dunia sebelum mencapai usia
100 tahun, Manfaat yang di bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
CI PLUS Syariah 85 Manfaat akan dibayarkan bila Pihak Yang Diasuransikan pertama kali terdiagnosa menderita 1 dari
49 penyakit kritis sebelum mencapai usia 85 tahun.
Allisya Hospital & Surgical Care + 80 Perlindungan terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena
sakit maupun kecelakaan sesuai dengan tabel manfaat pada Polis.

*) Merupakan Tabarru pada saat usia masuk. Tabarru akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis kelamin dan
besarnya Santunan Asuransi pada saat itu.

Disajikan : ANNE HESKASARI SUHERMAN Kode Agen : 00914994

Tanggal : 15-06-2019 17:26:03 Kode Cabang : A5146
Build ID : 20190615ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.1.3.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 1 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Kontribusi yang dibayar Total Kontribusi Penambahan Penarikan Keterangan

1 42 6.000.000 6.000.000 0 0
2 43 6.000.000 12.000.000 0 0
3 44 6.000.000 18.000.000 0 0
4 45 6.000.000 24.000.000 0 0
5 46 6.000.000 30.000.000 0 0
6 47 6.000.000 36.000.000 0 0
7 48 6.000.000 42.000.000 0 0
8 49 6.000.000 48.000.000 0 0
9 50 6.000.000 54.000.000 0 0
10 51 6.000.000 60.000.000 0 0
11 52 6.000.000 66.000.000 0 0
12 53 6.000.000 72.000.000 0 0
13 54 6.000.000 78.000.000 0 0
14 55 6.000.000 84.000.000 0 0
15 56 6.000.000 90.000.000 0 0
16 57 6.000.000 96.000.000 0 0
17 58 6.000.000 102.000.000 0 0
18 59 6.000.000 108.000.000 0 0
19 60 6.000.000 114.000.000 0 0
20 61 6.000.000 120.000.000 0 0
21 62 6.000.000 126.000.000 0 0
24 65 6.000.000 144.000.000 0 0
29 70 6.000.000 174.000.000 0 0
34 75 6.000.000 204.000.000 0 0
39 80 6.000.000 234.000.000 0 0
44 85 6.000.000 264.000.000 0 0
49 90 6.000.000 294.000.000 0 0
54 95 6.000.000 324.000.000 0 0
59 100 0 348.000.000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan

Disajikan : ANNE HESKASARI SUHERMAN Kode Agen : 00914994

Tanggal : 15-06-2019 17:26:03 Kode Cabang : A5146
Build ID : 20190615ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.1.3.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 2 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

AlliSya Rupiah Fixed Income Fund

Proyeksi Investasi

Akhir Manfaat Meninggal (000)

Usia Nilai Investasi (000)
Tahun
8% 10% 15% 8% 10% 15%
1 42 770 784 819 50.770 50.784 50.819
2 43 309 351 457 50.309 50.351 50.457
3 44 711 789 994 50.711 50.789 50.994
4 45 1.987 2.123 2.489 51.987 52.123 52.489
5 46 3.352 3.577 4.194 53.352 53.577 54.194
6 47 5.123 5.480 6.476 55.123 55.480 56.476
7 48 7.002 7.539 9.063 57.002 57.539 59.063
8 49 8.993 9.766 12.001 58.993 59.766 62.001
9 50 11.107 12.178 15.340 61.107 62.178 65.340
10 51 13.338 14.779 19.127 63.338 64.779 69.127
11 52 15.540 17.430 23.266 65.540 67.430 73.266
12 53 17.840 20.269 27.947 67.840 70.269 77.947
13 54 20.236 23.301 33.238 70.236 73.301 83.238
14 55 22.723 26.536 39.218 72.723 76.536 89.218
15 56 25.296 29.979 45.978 75.296 79.979 95.978
16 57 27.688 33.376 53.353 77.688 83.376 103.353
17 58 30.129 36.969 61.685 80.129 86.969 111.685
18 59 32.642 40.797 71.140 82.642 90.797 121.140
19 60 35.225 44.876 81.878 85.225 94.876 131.878
20 61 37.827 49.172 94.032 87.827 99.172 144.032
21 62 40.030 53.285 107.381 90.030 103.285 157.381
22 63 42.179 57.577 122.494 92.179 107.577 172.494
23 64 44.241 62.036 139.605 94.241 112.036 189.605
24 65 46.173 66.642 158.978 96.173 116.642 208.978
25 66 47.926 71.374 180.912 97.926 121.374 230.912
Catatan

Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan jenis investasi
yang dipilih oleh Pemohon.
Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Iuran Tabbaru, Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan dan Biaya Pengelolaan berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga akhir tahun ke 25, dan proteksi asuransi tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia
cukup untuk membayarkan Iuran Asuransi dan Ujrah Administrasi.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : ANNE HESKASARI SUHERMAN Kode Agen : 00914994

Tanggal : 15-06-2019 17:26:03 Kode Cabang : A5146
Build ID : 20190615ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.1.3.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 3 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

AlliSya Rupiah Equity Fund

Proyeksi Investasi
Manfaat Meninggal (000)
Akhir Nilai Investasi (000)
Usia
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 42 748 805 841 50.748 50.805 50.841
2 43 249 414 523 50.249 50.414 50.523
3 44 600 910 1.124 50.600 50.910 51.124
4 45 1.795 2.338 2.728 51.795 52.338 52.728
5 46 3.036 3.937 4.606 53.036 53.937 54.606
6 47 4.628 6.059 7.151 54.628 56.059 57.151
7 48 6.265 8.421 10.118 56.265 58.421 60.118
8 49 7.947 11.051 13.580 57.947 61.051 63.580
9 50 9.677 13.985 17.627 59.677 63.985 67.627
10 51 11.442 17.248 22.347 61.442 67.248 72.347
11 52 13.091 20.722 27.699 63.091 70.722 77.699
12 53 14.746 24.568 33.932 64.746 74.568 83.932
13 54 16.397 28.824 41.195 66.397 78.824 91.195
14 55 18.032 33.530 49.660 68.032 83.530 99.660
15 56 19.636 38.730 59.529 69.636 88.730 109.529
16 57 20.940 44.212 70.769 70.940 94.212 120.769
17 58 22.169 50.259 83.882 72.169 100.259 133.882
18 59 23.338 56.966 99.226 73.338 106.966 149.226
19 60 24.437 64.411 117.196 74.437 114.411 167.196
20 61 25.405 72.631 138.201 75.405 122.631 188.201
21 62 25.825 81.298 162.351 75.825 131.298 212.351
22 63 26.039 90.855 190.607 76.039 140.855 240.607
23 64 26.007 101.389 223.675 76.007 151.389 273.675
24 65 25.684 112.990 262.386 75.684 162.990 312.386
25 66 25.017 125.758 307.716 75.017 175.758 357.716
Catatan

Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan jenis investasi
yang dipilih oleh Pemohon.
Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Iuran Tabbaru, Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan dan Biaya Pengelolaan berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga akhir tahun ke 25, dan proteksi asuransi tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia
cukup untuk membayarkan Iuran Asuransi dan Ujrah Administrasi.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : ANNE HESKASARI SUHERMAN Kode Agen : 00914994

Tanggal : 15-06-2019 17:26:03 Kode Cabang : A5146
Build ID : 20190615ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________
Versi : 5.1.3.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________
Halaman 4 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat

Summary
Proyeksi Investasi
Manfaat Meninggal (000)
Akhir Nilai Investasi (000)
Usia
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 42 1.518 1.589 1.660 101.518 101.589 101.660
2 43 557 764 979 100.557 100.764 100.979
3 44 1.310 1.697 2.117 101.310 101.697 102.117
4 45 3.779 4.457 5.213 103.779 104.457 105.213
5 46 6.381 7.507 8.792 106.381 107.507 108.792
6 47 9.739 11.526 13.611 109.739 111.526 113.611
7 48 13.247 15.936 19.153 113.247 115.936 119.153
8 49 16.908 20.778 25.532 116.908 120.778 125.532
9 50 20.734 26.100 32.886 120.734 126.100 132.886
10 51 24.705 31.929 41.345 124.705 131.929 141.345
11 52 28.523 38.006 50.767 128.523 138.006 150.767
12 53 32.435 44.624 61.582 132.435 144.624 161.582
13 54 36.425 51.823 73.997 136.425 151.823 173.997
14 55 40.476 59.646 88.251 140.476 159.646 188.251
15 56 44.563 68.136 104.619 144.563 168.136 204.619
16 57 48.152 76.818 122.885 148.152 176.818 222.885
17 58 51.689 86.207 143.865 151.689 186.207 243.865
18 59 55.211 96.424 168.050 155.211 196.424 268.050
19 60 58.704 107.552 195.954 158.704 207.552 295.954
20 61 62.050 119.576 228.069 162.050 219.576 328.069
21 62 64.409 131.747 264.217 164.409 231.747 364.217
22 63 66.465 144.851 305.851 166.465 244.851 405.851
23 64 68.139 158.932 353.813 168.139 258.932 453.813
24 65 69.337 174.033 409.073 169.337 274.033 509.073
25 66 69.952 190.192 472.758 169.952 290.192 572.758

Catatan

Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan jenis investasi yang
dipilih oleh Pemohon.
Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Iuran Tabbaru, Biaya Administrasi sebesar Rp.27.500 per bulan dan Biaya Pengelolaan berlaku saat ini.
Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga akhir tahun ke 25, dan proteksi asuransi tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup
untuk membayarkan Iuran Asuransi dan Ujrah Administrasi.
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi
Tanggal Sejak Hasil Kinerja Tahunan*
No Dana Investasi
Peluncuran Diluncurkan** Des 2013 Des 2014 Des 2015 Des 2016 Des 2017
1 AlliSya Rupiah Fixed Income Fund 4/25/2006 99.86% -6.03% 5.78% 3.38% 7.70% 9.65%
2 AlliSya Rupiah Equity Fund 02/01/2008 101.39% 0.60% 18.89% -12.06% 12.58% 13.92%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi :
* Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang.
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2017

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : ANNE HESKASARI SUHERMAN Kode Agen : 00914994

Tanggal : 15-06-2019 17:26:03 Kode Cabang : A5146

Build ID : 20190615ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.1.3.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 5 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

49 Jenis Penyakit Kritis :

1. Serangan Jantung Pertama
2. Stroke
3. Operasi Jantung Koroner
4. Operasi Penggantian Katup Jantung
5. Kanker
6. Gagal Ginjal
7. Kelumpuhan
8. Multiple Sclerosis
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali.
11. Koma
12. Penyakit Parkinson
13. Terminal Illness
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir
15. Penyakit Hati Kronis
16. Penyakit Motor Neuron
17. Muscular Dystrophy
18. Anemia Aplastis
19. Operasi Pembuluh Aorta
20. Hepatitis Fulminant
21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22. Meningitis Bakteri
23. Tumor Otak Jinak
24. Radang Otak
25. Luka Bakar
26. Poliomyelitis
27. Trauma Kepala Serius
28. Apallic Syndrome
29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner
31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)
32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan
33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
35. Kebutaan
36. Skleroderma progresif
37. Penyakit Kista Medullary
38. Cardiomyopathy
39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40. Terputusnya Akar –Akar Syaraf Plexus Brachialis
41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42. Operasi Scoliosis Idiopatik
43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
45. Hilangnya Kemandirian Hidup
46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene)
47. Rheumatoid Arthritis Berat
48. Colitis Ulterative Berat (Cronh’s disease)
49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung

Catatan :

Berlaku setelah masa tunggu 90(sembilan puluh) hari sejak tanggal efektif polis atau tanggal pemulihan atau tanggal perubahan mulai berlaku dan mana yang
lebih akhir
Pembayaran manfaat Penyakit Kritis mengacu kepada ketentuan Polis
Tidak berlaku untuk Pre-Existing Condition (penyakit-penyakit yang telah ada sebelumnya)

Disajikan : ANNE HESKASARI SUHERMAN Kode Agen : 00914994

Tanggal : 15-06-2019 17:26:03 Kode Cabang : A5146

Build ID : 20190615ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.1.3.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 6 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT
Allisya Hospital & Surgical Care +

No Santunan Batasan Maksimum Plan 350

IIP 350 (IDR)
1. Kamar per hari 350.000
maks 180 hari per tahun
2. Kamar ICU per hari 700.000
maks 30 hari per tahun
3. Kunjungan Dokter Umum per hari 112.500
maks 180 hari per tahun
4. Kunjungan Dokter Spesialis per hari 137.500
maks 180 hari per tahun
5. Pembedahan per periode rawat inap 58.000.000
- Bedah Kompleks
- Bedah Besar per periode rawat inap 37.700.000
- Bedah Sedang per periode rawat inap 26.100.000
- Bedah Kecil per periode rawat inap 14.500.000
6. Biaya Lain-lain per periode rawat inap 6.250.000
7. Biaya Sebelum dan Sesudah Rawat Inap per periode rawat inap 30 hari 1.400.000
sebelum dan 90 hari sesudah
8. Perawat Pribadi di Rumah per hari 175.000
maks 180 hari per tahun
9. Rawat Jalan & Gigi Darurat Karena Kecelakaan per kejadian 3.500.000
selama 14 hari
10. Ambulan per periode rawat inap 275.000
Maksimum Manfaat yang dibayar per tahun Tidak Terbatas

No Manfaat Tambahan Batasan Maksimum Plan 350

1 Benefit untuk setiap kelas (Rp)
Perawatan Kanker per tahun 60.000.000
Dialisa per tahun 18.750.000
Fisioterapi per kunjungan 87.500
10 kunjungan per tahun
Wilayah Cakupan Seluruh Dunia

Catatan:
Rawat Inap dapat menggunakan Fasilitas Rumah Sakit Jaringan Allianz-AdMedika (Fasilitas Cashless)

Disajikan : ANNE HESKASARI SUHERMAN Kode Agen : 00914994

Tanggal : 15-06-2019 17:26:03 Kode Cabang : A5146

Build ID : 20190615ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.1.3.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 7 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

KETERANGAN

1. Manfaat Allisya Hospital & Surgical Care + sebelum usia 80 tahun

2. Manfaat Allisya Hospital & Surgical Care + berlaku setelah 30 hari dari tanggal berlakunya pertanggungan Allisya
Hospital & Surgical Care +.
3. Ketentuan rawat inap adalah minimum 1 x 6 jam.

PENGECUALIAN

Manfaat Asuransi tidak dibayarkan dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:

1. Semua perawatan dan/ atau pengobatan yang berhubungan dengan segala jenis Penyakit,Pre-existing Conditions
termasuk komplikasinya.
2. Apabila telah melebihi 12 bulan dari tanggal mulai Asuransi pertanggungan tambahan atau tanggal pemulihan
mana yang lebih akhir, maka klaim untuk penyakit – penyakit tersebut dapat dibayarkan kecuali termasuk dalam
kondisi Pre-existing atau pengecualian
3. Transplantasi organ, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan transplantasi organ.
4. Semua alat penunjang atau alat bantu buatan atau bahan sintetis baik yang di luar atau melekat pada tubuh,
termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda, kruk, anggota tubuh palsu, alat bantu dengar, alat bantu
penglihatan, kecuali yang ditanamkan di dalam tubuh pada saat pembedahan di kamar operasi seperti alat pacu
jatung,stent, pen, plate, screw, K-wire, lensa intra okular, dan sejenisnya.
5. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif yang di luar ilmu kedokteran barat yang
tidak terbatas pada akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang, paranormal,
chiropractor, naturopath, holistik dan sejenisnya.
6. Gangguan kejiwaan atau syaraf termasuk psikosis, neurosis, stres, depresi, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis
atau psikosomatisnya, perawatan pada saat pihak yang diasuransikan di bawah pengaruh atau terlibat dalam
penggunaan narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas, atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain
digunakan sebagai obat menurut resep dokter.
7. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:
a. Infertilitas, termasuk inseminasi buatan, bayi tabung, dan pengembalian kesuburan.
b. Impotensi.
c. Semua terapi hormonal yang berkaitan dengan syndrome premenopause.
8. Perawatan dan/atau pengobatan untuk kegemukan (obesitas), mengurangi berat badan, atau upaya menambah
berat badan.
9. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah
plastik rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan yang dilakukan maksimum 30 (tiga puluh) hari kalender setelah
kecelakaan.
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, Check Up kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang
tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang ditanggung.
11. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan
tumbuh kembang.
12. Kelainan refraksi mata, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan refraksi mata.
13. Sunat, kecuali yang disebabkan oleh Phimosis/Infeksi.
14. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan:
a. HIV / AIDS, termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan HIV / AIDS.
b. Penyakit Menular Seksual.
15. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
16. Vitamin tanpa rekomendasi dokter dan tanpa indikasi medis.
17. Imunisasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
18. Zat makanan pelengkap (Food Supplement).

Disajikan : ANNE HESKASARI SUHERMAN Kode Agen : 00914994

Tanggal : 15-06-2019 17:26:03 Kode Cabang : A5146

Build ID : 20190615ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.1.3.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 8 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

19. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
20. Perawatan dan/atau pengobatan akibat:
a. Terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. Melukai diri sendiri atau percobaan bunuh diri baik dalam keadaan sehat fisik dan mental maupun tidak.
c. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran
hukum yang dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan atau perlawanan yang dilakukan oleh Pihak Yang
Diasuransikan pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Pihak Yang Diasuransikan)
yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau
21. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan:
a. Pihak Yang Diasuransikan mempersiapkan diri atau mengambil bagian untuk suatu perlombaan
ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan bermotor baik di darat, air,
maupun udara atau sejenisnya.
b. Keterlibatan Pihak Yang Diasuransikan dalam tindakan yang membahayakan seperti olahraga bela diri terjun
payung, menyelam, mendaki gunung, panjat tebing (baik buatan maupun (sebenarnya), arung jeram base
atau bungee jumping, adu kecepatan kendaraan (baik bermotor atau tidak), pesawat udara, terbang layang
dan /atau olah raga dirgantara lainnya.
22. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Pihak Yang Diasuransikan turut dalam suatu
penerbangan selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan
komersil,yang penerbangannya terjadwal, rutin dan berlisensi.
23. Rawat Jalan bukan akibat kecelakaan.
24. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang
diakibatkan kecelakaan, dan pemasangan gigi palsu oleh sebab apapun.
25. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kehamilan, melahirkan, nifas dan segala\n
komplikasinya
26. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian penuh dari Pemerintah, Asuransi Kesehatan
dan/atau pihak lain.

Disajikan : ANNE HESKASARI SUHERMAN Kode Agen : 00914994

Tanggal : 15-06-2019 17:26:03 Kode Cabang : A5146

Build ID : 20190615ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.1.3.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 9 dari 14
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :

Beri tanda [ √ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi Allianz
Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya
dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]
2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana tercantum
dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin (pria/wanita
tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]
3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]
4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]
5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan Iuran Tabarru, ujrah akuisisi, ujrah administrasi dan ujrah
pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Nasabah dan
Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ]
6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz. [ ]
8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai akhir tahun ke 25 terhitung dari usia Pihak Yang
Diasuransikan (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani selama nilai Unit tersedia cukup untuk
membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

Menyetujui,

( NURLAELA )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Disajikan : ANNE HESKASARI SUHERMAN Kode Agen : 00914994

Tanggal : 15-06-2019 17:26:03 Kode Cabang : A5146

Build ID : 20190615ASNT Tanda Tangan Agen : __________________________________

Versi : 5.1.3.RELEASE Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : __________________________________

Halaman 10 dari 14
Pembayar Kontribusi : NURLAELA (41 thn) Pasangan Pembayar : ANNE HESKASARI
Peserta : NURLAELA (41 thn) Disajikan oleh :
SUHERMAN
Perlindungan untuk : NURLAELA (41 thn) Telp / Handphone : +6287771595989
Rencana Setor* : 500.000 /Bln (58 thn) Tanggal : 15-06-2019 17:26:03
Build ID : 20190615ASNT
ADMIN

SEHAT / ADA KEPERLUAN BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)

Akhir Nilai Manfaat
Tahun Usia Investasi** 1. 49 Penyakit (Critical Illness Plus Syariah / CI Plus Syariah) < 85 thn = Rp. 100.000.000
(000) 2. Allisya Hospital & Surgical Care + < 80 thn = Plan-350
1 42 1.660
2 43 979
3. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 100.000.000
3 44 2.117 Fund Name Allocation ...Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
AlliSya Rupiah Fixed ...Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
4 45 5.213 Income Fund
50%
5 46 8.792 AlliSya Rupiah Equity Fund 50%
6 47 13.611 1 = Setelah 90 hari polis diberlakukan & memenuhi syarat salah satu dari 49 penyakit.
7 48 19.153 2 = Manfaat pembayaran biaya rawat inap, ICU, dan pembedahan selama perawatan di Rumah Sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai dengan tabel manfaat
8 49 25.532 pada Polis.
9 50 32.886
10 51 41.345
11 52 50.767
12 53 61.582
13 54 73.997
14 55 88.251
15 56 104.619
16 57 122.885
17 58 143.865
18 59 168.050
19 60 195.954
20 61 228.069
21 62 264.217
22 63 305.851
23 64 353.813
24 65 409.073
25 66 472.758
** Nilai investasi di atas menggunakan
proyeksi investasi tinggi
 PERSYARATAN MEDICAL IDR.

Pembayar Kontribusi : NURLAELA (41 thn)

Inforce Polis : -
Total Count : IDR
Medical Type :
Pertanggungan dasar untuk : NURLAELA (41 thn)
Inforce Polis : -
Total Count : IDR 100.000.000
Medical Type : -
Pasangan Pembayar
: ( thn)
Kontribusi
Inforce Polis : -
Total Count : IDR
Medical Type :

Disclaimer: Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila pihak yang diasuransikan, pembayar kontribusi, atau pasangan
pembayar kontribusi adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada ilustrasi ini diasumsikan nasabah
tidak memiliki polis / pengajuan SPAJ lain di Allianz)

TIPE SPK : Surat Pernyataan Kesehatan (Anak-anak)

TIPE LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan / Sertifikat Kesehatan (Dewasa)
TIPE DR : Darah Rutin
TIPE A : LPK + Analisa Urine Lengkap
TIPE B : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa
TIPE C : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa +
EKG + Test Fungsi Ginjal + Fungsi Hati
TIPE D : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + EKG + Foto
Rontgen Dada
TIPE E : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + Foto Rontgen
Dada + Treadmill Test + HIV Test
Keterangan :
Tambahan
Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, LED, Hitung Jenis, Trombosit, Hematokrit,
MCV, MCH, MCHC
Test Fungsi : Billirubin Total, Billirubin Direct, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT
Hati
Test Fungsi : Ureum, Creatinin
Ginjal
Analisa Lemak : Cholesterol Total, LDL, HDL, Trigeliserida
Darah
Analisa Darah : Rutin, Test Fungsi Hati, Test Fungsi Ginjal, Gula Darah Puasa, HbA1C,
Lengkap Analisa lemak darah
Catatan : Calon pihak yang diasuransikan yang melakukan pemeriksaan
Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00
 Kuesioner Profil Risiko
Pemberitahuan Penting untuk Calon Peserta

Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi keuangan Anda, dan
kebutuhan Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika data/kondisi Anda telah berubah dalam
segala hal yang dapat mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda.Adalah penting untuk memilih produk yang sesuai yang
mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini ditujukan untuk membantu Anda dalam menilai toleransi risiko
Anda.

Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan dibawah ini dengan cara melingkari skor yang sesuai dengan
pilihan Anda.

No. Pertanyaan Lingkari Skor

1 Apakah anda memiliki tujuan yang khusus dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli rumah ?
Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga 1
Ya,saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus,
Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun 2
3

2 Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi anda.
Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang 1
obligasi dan saham.
Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari resikonya 2
Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya 3
paham tentang resiko investasi

3 Apakah anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya
pengobatan keluarga anda ? 1
Tidak,
Ya,cukup untuk 6 bulan kedepan 2
Ya,lebih dari yang saya perlukan 3

4 Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan anda saat ini.
Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya 1
Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup
Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi yang saya inginkan 2
3

5 Bagaimana kondisi keuangan yang akan anda hadapi dimasa yang akan datang ?
Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pension atau ketidakpastian pekerjaan 1
Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi
Akan melampaui angka inflasi 2
3

6 Jika portofolio investasi anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat anda
toleransi? 1
Hanya penurunan 10% saja yang dapat saya toleransi
Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 50% 2
Saya dapat memberikan toleransi terhadap penurunan tajam lebih dari 50% 3

Jumlah Total Skor 12

Profil Risiko Anda Moderat

Total Nilai 6-9 10-14 15-18

Profile Risiko Konservatif Moderat Agresif

 Pernyataan Calon Peserta

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

(Pilih salah satu )

( X ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko

( ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profile Risiko

1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini ("Profil Risiko") seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan ("Keterangan") yang Saya
berikan tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan yang
tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami
informasi dengan lengkap dan jelas tentang Dana Investasi dari agen Saya ("Informasi Dana Investasi"), memahami sepenuhnya dan menyetujui
Informasi Dana Investasi tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi tersebut ("Dana
Investasi"), atau bertransaksi dalam Dana Investasi tersebut. Sebagai calon peserta, Saya membuat, memberikan dan menyetujui keputusan ini secara
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, setelah dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi tersebut,
berikut dengan manfaat dan seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko, tanggung jawab,
tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

2. Dalam hal Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak sesuai dengan Profil Risiko
Saya , maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana Investasi dan
seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian,
risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

3. Saya (Pilih dan contreng salah satu )

( X ) bersedia

( ) tidak bersedia

dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik maupun non - elektronik.

NURLAELA

Nama Calon Peserta

Tanggal:

Tanda Tangan

Kuesioner Profil Risiko-19/01/21-v01