PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GAWAT DARURAT DAN RAWAT INAP

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Digital Setiap hari Setiap hari
2 Tensimeter Aneroid Setiap hari Setiap hari
3 Tensimeter Air Raksa Setiap hari Setiap hari
4 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
5 Termometer Setiap hari Setiap hari
6 Timbangan Setiap hari Setiap hari
7 Oximeter Dewasa Setiap hari Setiap hari
8 Oksigen Set 1 m3 Setiap minggu Setiap minggu
9 Oksigen Set 6 m3 Setiap minggu Setiap minggu
10 Oksigen Set 6 m3 Setiap minggu Setiap minggu
11 Nebulizer (Philips) Setiap minggu Setiap minggu
12 Ultrasonic Nebulizer Setiap minggu Setiap minggu
13 ECG Setiap minggu Setiap minggu
14 DC Shock Setiap bulan Setiap bulan
15 Suction Pump Setiap bulan Setiap bulan
16 Lampu Tindakan Setiap bulan Setiap bulan
17 Head Lamp Setiap bulan Setiap bulan
18 Pen Light Setiap bulan Setiap bulan
19 Otoscope Setiap bulan Setiap bulan
20 Kulkas Obat Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PERSALINAN DAN RESUSITASI BAYI

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Air Raksa Setiap hari Setiap hari
2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
3 Doppler Setiap hari Setiap hari
4 Termometer Setiap hari Setiap hari
5 Timbangan Bayi Setiap hari Setiap hari
6 Oksigen Set 1 m3 Setiap minggu Setiap minggu
7 Infant Warmer Setiap bulan Setiap bulan
8 Inkubator Setiap bulan Setiap bulan
9 Sterilisator Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : LABORATORIUM

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Centrifuge Setiap hari Setiap hari
2 HCT Centrifuge Setiap hari Setiap hari

3 Hematology Analyzer Setiap hari Setiap hari

(Mindray)
4 Hematology Analyzer Setiap hari Setiap hari
(Sysmex)
5 Photometer Setiap hari Setiap hari

6 Photometer (Microlab Setiap minggu Setiap minggu

300)
7 Mikropipet 10 uL Setiap bulan Setiap bulan
8 Mikropipet 100 uL Setiap bulan Setiap bulan
9 Mikropipet 500 uL Setiap bulan Setiap bulan
10 Mikropipet 0-100 uL Setiap bulan Setiap bulan
11 Mikropipet 10-100 uL Setiap bulan Setiap bulan
12 Mikropipet 100-1000 uL Setiap bulan Setiap bulan
13 Urine Analyzer Setiap bulan Setiap bulan
14 Alat TCM Setiap bulan Setiap bulan
15 Hemocue Setiap bulan Setiap bulan
16 Mikroskop Binokuler Setiap bulan Setiap bulan
17 Refrigerator Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GIGI

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari
2 Dental Unit Setiap bulan Setiap bulan
3 Sterilisator Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP UMUM

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari
2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
3 Termometer Setiap hari Setiap hari
4 Timbangan Dewasa Setiap hari Setiap hari
5 Lampu Senter Setiap minggu Setiap minggu

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP LANSIA

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari
2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING EVALUASI

1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari

2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
 3 Timbangan Bayi Setiap hari Setiap hari
4 Timbangan Dewasa Setiap hari Setiap hari
5 Doppler Setiap hari Setiap hari
6 Termometer Setiap hari Setiap hari
7 Lampu Senter Setiap minggu Setiap minggu

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : APOTEK

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Kulkas Obat Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
 Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : IMUNISASI

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Kulkas Vaksin Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
G

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
G

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
G

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

4
DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GAWAT DARURAT DAN RAWAT INAP

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi kayu Setiap bulan Setiap bulan
7 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PERSALINAN DAN RESUSITASI BAYI
 NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN
NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Meja Setiap bulan Setiap bulan
2 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
3 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan
4 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : LABORATORIUM

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 AC Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi kayu Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GIGI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Meja Setiap bulan Setiap bulan
3 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP UMUM

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
 1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP LANSIA

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA (KESEHATAN IBU)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA (MTBS)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
 2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA (KB)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : APOTEK

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 AC Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
6 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : IMUNISASI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
 2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KONSULTASI GIZI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Meja Setiap bulan Setiap bulan
2 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
3 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
 Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : DAPUR

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Kompor gas Setiap hari Setiap bulan
2 Kompor gas Setiap hari Setiap bulan
3 Magic com Setiap hari Setiap bulan
4 Almari Setiap bulan Setiap bulan
5 Meja Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PENDAFTARAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Komputer 3 Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
 5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi tunggu pasien Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : RUJUKAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
 Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 CCTV Setiap hari Setiap bulan
2 AC Setiap hari Setiap bulan
3 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Almari Setiap bulan Setiap bulan
6 Meja kursi tamu Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : TATA USAHA

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer Setiap hari Setiap bulan
 4 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
7 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KEUANGAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer 1 Setiap hari Setiap bulan
4 Printer 2 Setiap hari Setiap bulan
5 AC Setiap hari Setiap bulan
6 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
7 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
8 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
9 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

 NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PEMEGANG PROGRAM

NO NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer 1 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer 2 Setiap hari Setiap bulan
4 Kipas angin 1 Setiap hari Setiap bulan
5 Kipas angin 2 Setiap hari Setiap bulan
6 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
7 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
8 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : RAPAT

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 AC (Samsung) Setiap minggu Setiap bulan
2 AC (Samsung) Setiap minggu Setiap bulan
3 AC (LG) Setiap minggu Setiap bulan
4 LCD Setiap bulan Setiap bulan
5 Meja rapat Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
7 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
8 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
G

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
G

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

G
4

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

G
4

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

4
MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

G
4

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GAWAT DARURAT DAN RAWAT INAP

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Digital Setiap hari Setiap hari
2 Tensimeter Aneroid Setiap hari Setiap hari
3 Tensimeter Air Raksa Setiap hari Setiap hari
4 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
5 Termometer Setiap hari Setiap hari
6 Timbangan Setiap hari Setiap hari
7 Oximeter Dewasa Setiap hari Setiap hari
8 Oksigen Set 1 m3 Setiap minggu Setiap minggu
9 Oksigen Set 6 m3 Setiap minggu Setiap minggu
10 Oksigen Set 6 m3 Setiap minggu Setiap minggu
11 Nebulizer (Philips) Setiap minggu Setiap minggu
12 Ultrasonic Nebulizer Setiap minggu Setiap minggu
13 ECG Setiap minggu Setiap minggu
14 DC Shock Setiap bulan Setiap bulan
15 Suction Pump Setiap bulan Setiap bulan
16 Lampu Tindakan Setiap bulan Setiap bulan
17 Head Lamp Setiap bulan Setiap bulan
18 Pen Light Setiap bulan Setiap bulan
19 Otoscope Setiap bulan Setiap bulan
20 Kulkas Obat Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PERSALINAN DAN RESUSITASI BAYI

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Air Raksa Setiap hari Setiap hari
2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
3 Doppler Setiap hari Setiap hari
4 Termometer Setiap hari Setiap hari
5 Timbangan Bayi Setiap hari Setiap hari
6 Oksigen Set 1 m3 Setiap minggu Setiap minggu
7 Infant Warmer Setiap bulan Setiap bulan
8 Inkubator Setiap bulan Setiap bulan
9 Sterilisator Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : LABORATORIUM

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Centrifuge Setiap hari Setiap hari
2 HCT Centrifuge Setiap hari Setiap hari

3 Hematology Analyzer Setiap hari Setiap hari

(Mindray)
4 Hematology Analyzer Setiap hari Setiap hari
(Sysmex)
5 Photometer Setiap hari Setiap hari

6 Photometer (Microlab Setiap minggu Setiap minggu

300)
7 Mikropipet 10 uL Setiap bulan Setiap bulan
8 Mikropipet 100 uL Setiap bulan Setiap bulan
9 Mikropipet 500 uL Setiap bulan Setiap bulan
10 Mikropipet 0-100 uL Setiap bulan Setiap bulan
11 Mikropipet 10-100 uL Setiap bulan Setiap bulan
12 Mikropipet 100-1000 uL Setiap bulan Setiap bulan
13 Urine Analyzer Setiap bulan Setiap bulan
14 Alat TCM Setiap bulan Setiap bulan
15 Hemocue Setiap bulan Setiap bulan
16 Mikroskop Binokuler Setiap bulan Setiap bulan
17 Refrigerator Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GIGI

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari
2 Dental Unit Setiap bulan Setiap bulan
3 Sterilisator Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP UMUM

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari
2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
3 Termometer Setiap hari Setiap hari
4 Timbangan Dewasa Setiap hari Setiap hari
5 Lampu Senter Setiap minggu Setiap minggu

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP LANSIA

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari
2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING EVALUASI

1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari

2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
 3 Timbangan Bayi Setiap hari Setiap hari
4 Timbangan Dewasa Setiap hari Setiap hari
5 Doppler Setiap hari Setiap hari
6 Termometer Setiap hari Setiap hari
7 Lampu Senter Setiap minggu Setiap minggu

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : APOTEK

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Kulkas Obat Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
 Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : IMUNISASI

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Kulkas Vaksin Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
G

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
G

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
G

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

4
DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GAWAT DARURAT DAN RAWAT INAP

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi kayu Setiap bulan Setiap bulan
7 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PERSALINAN DAN RESUSITASI BAYI
 NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN
NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Meja Setiap bulan Setiap bulan
2 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
3 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan
4 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : LABORATORIUM

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 AC Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi kayu Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GIGI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Meja Setiap bulan Setiap bulan
3 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP UMUM

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
 1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP LANSIA

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA (KESEHATAN IBU)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA (MTBS)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
 2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA (KB)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : APOTEK

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 AC Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
6 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : IMUNISASI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
 2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KONSULTASI GIZI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Meja Setiap bulan Setiap bulan
2 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
3 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
 Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : DAPUR

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Kompor gas Setiap hari Setiap bulan
2 Kompor gas Setiap hari Setiap bulan
3 Magic com Setiap hari Setiap bulan
4 Almari Setiap bulan Setiap bulan
5 Meja Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PENDAFTARAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Komputer 3 Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
 5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi tunggu pasien Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : RUJUKAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
 Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 CCTV Setiap hari Setiap bulan
2 AC Setiap hari Setiap bulan
3 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Almari Setiap bulan Setiap bulan
6 Meja kursi tamu Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : TATA USAHA

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer Setiap hari Setiap bulan
 4 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
7 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KEUANGAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer 1 Setiap hari Setiap bulan
4 Printer 2 Setiap hari Setiap bulan
5 AC Setiap hari Setiap bulan
6 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
7 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
8 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
9 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

 NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PEMEGANG PROGRAM

NO NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer 1 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer 2 Setiap hari Setiap bulan
4 Kipas angin 1 Setiap hari Setiap bulan
5 Kipas angin 2 Setiap hari Setiap bulan
6 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
7 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
8 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : RAPAT

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 AC (Samsung) Setiap minggu Setiap bulan
2 AC (Samsung) Setiap minggu Setiap bulan
3 AC (LG) Setiap minggu Setiap bulan
4 LCD Setiap bulan Setiap bulan
5 Meja rapat Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
7 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
8 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
G

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
G

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

G
4

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

G
4

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

4
MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

G
4

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GAWAT DARURAT DAN RAWAT INAP

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Digital Setiap hari Setiap hari
2 Tensimeter Aneroid Setiap hari Setiap hari
3 Tensimeter Air Raksa Setiap hari Setiap hari
4 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
5 Termometer Setiap hari Setiap hari
6 Timbangan Setiap hari Setiap hari
7 Oximeter Dewasa Setiap hari Setiap hari
8 Oksigen Set 1 m3 Setiap minggu Setiap minggu
9 Oksigen Set 6 m3 Setiap minggu Setiap minggu
10 Oksigen Set 6 m3 Setiap minggu Setiap minggu
11 Nebulizer (Philips) Setiap minggu Setiap minggu
12 Ultrasonic Nebulizer Setiap minggu Setiap minggu
13 ECG Setiap minggu Setiap minggu
14 DC Shock Setiap bulan Setiap bulan
15 Suction Pump Setiap bulan Setiap bulan
16 Lampu Tindakan Setiap bulan Setiap bulan
17 Head Lamp Setiap bulan Setiap bulan
18 Pen Light Setiap bulan Setiap bulan
19 Otoscope Setiap bulan Setiap bulan
20 Kulkas Obat Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PERSALINAN DAN RESUSITASI BAYI

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Air Raksa Setiap hari Setiap hari
2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
3 Doppler Setiap hari Setiap hari
4 Termometer Setiap hari Setiap hari
5 Timbangan Bayi Setiap hari Setiap hari
6 Oksigen Set 1 m3 Setiap minggu Setiap minggu
7 Infant Warmer Setiap bulan Setiap bulan
8 Inkubator Setiap bulan Setiap bulan
9 Sterilisator Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : LABORATORIUM

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Centrifuge Setiap hari Setiap hari
2 HCT Centrifuge Setiap hari Setiap hari

3 Hematology Analyzer Setiap hari Setiap hari

(Mindray)
4 Hematology Analyzer Setiap hari Setiap hari
(Sysmex)
5 Photometer Setiap hari Setiap hari

6 Photometer (Microlab Setiap minggu Setiap minggu

300)
7 Mikropipet 10 uL Setiap bulan Setiap bulan
8 Mikropipet 100 uL Setiap bulan Setiap bulan
9 Mikropipet 500 uL Setiap bulan Setiap bulan
10 Mikropipet 0-100 uL Setiap bulan Setiap bulan
11 Mikropipet 10-100 uL Setiap bulan Setiap bulan
12 Mikropipet 100-1000 uL Setiap bulan Setiap bulan
13 Urine Analyzer Setiap bulan Setiap bulan
14 Alat TCM Setiap bulan Setiap bulan
15 Hemocue Setiap bulan Setiap bulan
16 Mikroskop Binokuler Setiap bulan Setiap bulan
17 Refrigerator Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GIGI

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari
2 Dental Unit Setiap bulan Setiap bulan
3 Sterilisator Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP UMUM

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari
2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
3 Termometer Setiap hari Setiap hari
4 Timbangan Dewasa Setiap hari Setiap hari
5 Lampu Senter Setiap minggu Setiap minggu

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP LANSIA

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari
2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING EVALUASI

1 Tensimeter Setiap hari Setiap hari

2 Stetoskop Setiap hari Setiap hari
 3 Timbangan Bayi Setiap hari Setiap hari
4 Timbangan Dewasa Setiap hari Setiap hari
5 Doppler Setiap hari Setiap hari
6 Termometer Setiap hari Setiap hari
7 Lampu Senter Setiap minggu Setiap minggu

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : APOTEK

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Kulkas Obat Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
 Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : IMUNISASI

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Kulkas Vaksin Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
G

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
G

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
G

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

4
DIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GAWAT DARURAT DAN RAWAT INAP

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi kayu Setiap bulan Setiap bulan
7 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PERSALINAN DAN RESUSITASI BAYI
 NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN
NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Meja Setiap bulan Setiap bulan
2 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
3 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan
4 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : LABORATORIUM

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 AC Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi kayu Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : GIGI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Meja Setiap bulan Setiap bulan
3 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP UMUM

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
 1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : BP LANSIA

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA (KESEHATAN IBU)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA (MTBS)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
 2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KIA (KB)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : APOTEK

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 AC Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
6 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : IMUNISASI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
 2 Printer Setiap hari Setiap bulan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KONSULTASI GIZI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Meja Setiap bulan Setiap bulan
2 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
3 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
 Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : DAPUR

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Kompor gas Setiap hari Setiap bulan
2 Kompor gas Setiap hari Setiap bulan
3 Magic com Setiap hari Setiap bulan
4 Almari Setiap bulan Setiap bulan
5 Meja Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PENDAFTARAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Komputer 3 Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
 5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi tunggu pasien Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : RUJUKAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer Setiap hari Setiap bulan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
 Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 CCTV Setiap hari Setiap bulan
2 AC Setiap hari Setiap bulan
3 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
5 Almari Setiap bulan Setiap bulan
6 Meja kursi tamu Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : TATA USAHA

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer Setiap hari Setiap bulan
 4 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
7 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : KEUANGAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer 1 Setiap hari Setiap bulan
4 Printer 2 Setiap hari Setiap bulan
5 AC Setiap hari Setiap bulan
6 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
7 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
8 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
9 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

 NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : PEMEGANG PROGRAM

NO NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 Komputer Setiap hari Setiap bulan
2 Printer 1 Setiap hari Setiap bulan
3 Printer 2 Setiap hari Setiap bulan
4 Kipas angin 1 Setiap hari Setiap bulan
5 Kipas angin 2 Setiap hari Setiap bulan
6 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan
7 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
8 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : RAPAT

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
1 AC (Samsung) Setiap minggu Setiap bulan
2 AC (Samsung) Setiap minggu Setiap bulan
3 AC (LG) Setiap minggu Setiap bulan
4 LCD Setiap bulan Setiap bulan
5 Meja rapat Setiap bulan Setiap bulan
6 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan
7 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan
8 Almari Setiap bulan Setiap bulan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
G

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
G

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

G
4

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

G
4

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

4
MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

G
4

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS

TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

MEDIS
 TINDAK LANJUT

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL : 27 MEI 2019

RUANGAN : GAWAT DARURAT DAN RAWAT INAP

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Tensimeter Digital Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Tensimeter Aneroid Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Tensimeter Air Raksa Setiap hari Setiap bulan Air raksa tidak bisa naik
4 Stetoskop Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Termometer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Timbangan Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
7 Oximeter Dewasa Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
8 Oksigen Set 1 m3 Setiap minggu Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

Regulator bocor dan

9 Oksigen Set 6 m3 Setiap minggu Setiap bulan flowmeter tidak bisa naik

10 Oksigen Set 6 m3 Setiap minggu Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
11 Nebulizer (Philips) Setiap minggu Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
12 Ultrasonic Nebulizer Setiap minggu Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
13 ECG Setiap minggu Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
14 DC Shock Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
 15 Suction Pump Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
16 Lampu Tindakan Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
17 Head Lamp Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
18 Pen Light Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
19 Otoscope Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
20 Kulkas Obat Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL : 25 MEI 2019

RUANGAN : PERSALINAN DAN RESUSITASI BAYI

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Tensimeter Air Raksa Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Stetoskop Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Doppler Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Termometer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
 5 Timbangan Bayi Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Oksigen Set 1 m3 Setiap minggu Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
7 Infant Warmer Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
8 Inkubator Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
9 Sterilisator Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL : 28 MEI 2019

RUANGAN : LABORATORIUM

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Centrifuge Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 HCT Centrifuge Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
Hematology Analyzer Tidak ada
3 Setiap hari Setiap bulan
(Mindray) masalah/kerusakan
4 Photometer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
Photometer (Microlab Tidak ada
5 Setiap minggu Setiap bulan
300) masalah/kerusakan
 6 Mikropipet 10 uL Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
7 Mikropipet 100 uL Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
8 Mikropipet 500 uL Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
9 Mikropipet 0-100 uL Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
10 Mikropipet 10-100 uL Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
11 Mikropipet 100-1000 uL Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
12 Urine Analyzer Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
13 Alat TCM Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
14 Hemocue Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
15 Mikroskop Binokuler Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
16 Refrigerator Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL : 22 MEI 2019

RUANGAN : GIGI
 NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN
NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Tensimeter Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Dental Unit Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Sterilisator Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL : 23 MEI 2019

RUANGAN : BP UMUM

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Tensimeter Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Stetoskop Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Termometer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Timbangan Dewasa Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Lampu Senter Setiap minggu Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
 MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL : 23 MEI 2019

RUANGAN : BP LANSIA

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Tensimeter Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Stetoskop Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL : 24 MEI 2019
RUANGAN : KIA (KB)

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Tensimeter Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Stetoskop Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL : 24 MEI 2019

RUANGAN : KIA (KESEHATAN IBU)

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Tensimeter Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Stetoskop Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Timbangan Dewasa Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Doppler Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Mikrotois Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
 MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL : 24 MEI 2019

RUANGAN : KIA (MTBS)

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Stetoskop Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Timbangan Bayi Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Timbangan Dewasa Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Termometer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Ari Sound Timer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Lampu Senter Setiap minggu Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
7 Alat Ukur Panjang Bayi Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
8 Mikrotois Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
 MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL : 22 MEI 2019

RUANGAN : APOTEK

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
Tidak ada
1 Kulkas Obat Setiap bulan Setiap bulan masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

TANGGAL :
RUANGAN : IMUNISASI

NAMA PERALATAN RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING
Tidak ada
1 Kulkas Vaksin Setiap bulan Setiap bulan masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
G

214

DIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Dilakukan perbaikan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

Dilakukan perbaikan

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

DIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

DIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

DIS
 TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

DIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

DIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

DIS
 TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

DIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

DIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

DIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

DIS
 TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 27 MEI 2019

RUANGAN : GAWAT DARURAT DAN RAWAT INAP

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Printer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Kursi kayu Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
7 Almari Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG
 MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 25 MEI 2019

RUANGAN : PERSALINAN DAN RESUSITASI BAYI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Almari Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 28 MEI 2019

RUANGAN : LABORATORIUM

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Printer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
 3 AC Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Kursi kayu Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 22 MEI 2019

RUANGAN : GIGI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES
 dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep
NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 23 MEI 2019

RUANGAN : BP UMUM

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
 Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 23 MEI 2019

RUANGAN : BP LANSIA

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 24 MEI 2019

RUANGAN : KIA (KESEHATAN IBU)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
 2 Printer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 24 MEI 2019

RUANGAN : KIA (MTBS)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
 MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 24 MEI 2019

RUANGAN : KIA (KB)

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 22 MEI 2019

RUANGAN : APOTEK

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 AC Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Almari Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 25 MEI 2019
RUANGAN : IMUNISASI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Kipas angin Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 28 MEI 2019

RUANGAN : KONSULTASI GIZI

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
 MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 28 MEI 2019

RUANGAN : DAPUR

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Kompor gas Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Kompor gas Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Magic com Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Almari Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Kursi plastik Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 28 MEI 2019

RUANGAN : PENDAFTARAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Komputer 3 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Kursi tunggu pasien Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 28 MEI 2019
RUANGAN : RUJUKAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Printer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Meja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 28 MEI 2019

RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 CCTV Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 AC Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
 3 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Almari Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Meja kursi tamu Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 28 MEI 2019

RUANGAN : TATA USAHA

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Printer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
 7 Almari Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 28 MEI 2019

RUANGAN : KEUANGAN

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer 1 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Komputer 2 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Printer 1 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Printer 2 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 AC Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
7 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
8 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
9 Almari Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
 MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 28 MEI 2019

RUANGAN : PEMEGANG PROGRAM

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 Komputer Setiap hari Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 Printer 1 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 Printer 2 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 Kipas angin 1 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Kipas angin 2 Setiap hari Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Meja kerja Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
7 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
8 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES
 dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep
NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jalan Panglima Sudirman No. 210 Turen Telp. (0341)824214
Email: pkmturen@gmail.com
MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TANGGAL : 28 MEI 2019

RUANGAN : RAPAT

NAMA PERALATAN NON RENCANA PELAKSANAAN

NO EVALUASI
MEDIS PEMELIHARAAN MONITORING

1 AC (Samsung) Setiap minggu Setiap bulan Tidak ada

masalah/kerusakan
2 AC (Samsung) Setiap minggu Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
3 AC (LG) Setiap minggu Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
4 LCD Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
5 Meja rapat Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
6 Kursi putar Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
7 Kursi busa Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan
8 Almari Setiap bulan Setiap bulan Tidak ada
masalah/kerusakan

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUREN PENGELOLA ALKES

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO LUSIANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

NIP. 19591218 198903 1 006 NIP. 19951024 201903 2 020
G

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214
MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES
ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep
P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214
MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
G

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS
 TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020
G

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS
 TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
 PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES
ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep
P. 19951024 201903 2 020

214

MEDIS

TINDAK LANJUT

Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan
Kegiatan pemeliharaan
dilanjutkan

PENGELOLA ALKES

ANA ROJA E. A. F, Amd. Kep

P. 19951024 201903 2 020