PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Jl. Raya Tumbakbayuh, Br. Gunungpande Tumbakbayuh
Tlp. (0361) 8442063 Email: mengwidua@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Loket

Auditor : 1. drg. Ida Ayu Adnyaningsih
2. I Dewa Ayu Putu Sriwahyuni
3. drg. Sayu Made Suwiniati
Waktu : Januari 2017
Instrumen Audit : Instrumen check list

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT AUDIT
1 Standar Akreditasi Apakah pasien mempunyai rekam
Puskesmas medis sesuai dengan metode
identifikasi yang baku, sesuai
Rekam Medis
kebijakan ?
Apakah ada kebijakan tentang
system pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi
 rekam medis ?

Apakah ada kebijakan tentang

penyimpanan rekam medis ?
Apakah masih ada rekam medis
yang sudah tidak aktif tapi masih
disimpan di loket ?

Auditee Auditor

1. drg. Ida Ayu Adnyaningsih ( )

2. I Dewa Ayu Putu Sriwahyuni ( )

( ) 3. drg. Sayu Made Suwiniati ( )

 PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Jl. Raya Tumbakbayuh, Br. Gunungpande Tumbakbayuh
Tlp. (0361) 8442063 Email: mengwidua@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Ruang Tindakan dan UGD 24 jam

Auditor : 1. drg. Ida Ayu Adnyaningsih
2. I Dewa Ayu Putu Sriwahyuni
3. drg. Sayu Made Suwiniati
Waktu : Januari 2017
Instrumen Audit : Instrumen check list

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT AUDIT
1 Standar Akreditasi Apakah Petugas menerima
Puskesmas pasien yang datang dan
membawanya ke ruang Triase
SOP Triase
?
Apakah Perawat RGD
melalukan anamnesa dengan
cepat sesuai Identitas ( Nama,
Umur, Alamat Pasien serta
keluhan utama pasien, pada
pasien untuk menilai tingkat
kesadaran pasien ?
Apakah Perawat RGD
memeriksa gangguan jalan
nafas ( Lihat, Raba, dan
Dengar) ?
Apakah Perawat RGD
memeriksa gangguan sirkulasi
pada pasien dengan memeriksa
nadi pasien (Nadi
Radialis/Carotis) ?
Apakah Perawat RGD
memeriksa adanya luka, patah
tulang maupun perdarah
dengan cara melihat dan
meraba tubuh korban secara
detail mulai dari kepala sampai
ujung kaki sesuai dengan
kondisi pasien ?
 Apakah dari hasil pemeriksaan,
perawat RGD menentukan
katagori pasien berdasarkan
label pelayanan ?

Auditee Auditor

1. drg. Ida Ayu Adnyaningsih ( )

2. I Dewa Ayu Putu Sriwahyuni ( )

( ) 3. drg. Sayu Made Suwiniati ( )

 PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Jl. Raya Tumbakbayuh, Br. Gunungpande Tumbakbayuh
Tlp. (0361) 8442063 Email: mengwidua@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Poli Umum

Auditor : 1. drg. Ida Ayu Adnyaningsih
2. I Dewa Ayu Putu Sriwahyuni
3. drg. Sayu Made Suwiniati
Waktu : Pebruari 2017
Instrumen Audit : Instrumen check list

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT AUDIT
1 Standar Akreditasi Apakah mengidentifikasi
Puskesmas pasien (nama, umur, jenis
kelamin, alamat, kepala
SOP Pengukuran
Tekanan Darah keluarga, agama, dan
pekerjaan) ?
Apakah mencuci tangan di air
mengalir dengan sabun/cairan
antiseptik ?
Apakah menggunakan APD ?
Apakah menyiapkan alat ?
Apakah mengatur posisi pasien
(duduk bila keadaan umum
baik, baringkan bila keadan
umum tidak stabil) ?
Apakah melipat lengan baju
pasien ke atas ?
Apakah memasang manset
sesuai kondisi pasien dan
jangan terlalu kencang ?
Apakah membuka kunci air
raksa ?
Apakah menempelkan
stetoskop pada arteri tempat
pengukuran ?
Apakah menutup skrup balim
pemompa ?
Apakah memompa balon
sampai denyut arteri tidak
terdengar ?
Apakah membuka skrup balon
secara perlahan sehingga air
raksa dalam pipa gelas turun
secara perlahan sambil
mendengar denyutan, lihat
turunnya air raksa. Skala
permukaan air raksa waktu ada
denyutan pertama disebut
sistolik, misalnya 120 mmHg ?
Apakah mendengarkan terus
sampai terdengar denyutan
terakhir, skala permukaan air
raksa, pada denyutan terakhir
disebut tekanan diastolik,
misalnya 80 mmHg ?
Apakah skrup dilonggarkan
penuh, tutup kunci raksa ?
Apakah melepas manset dan
rapikan alat ?
Apakah merapikan pasien ?
 Apakah melepaskan APD ?
Apakah mencuci tangan di air
mengalir dengan sabun/cairan
antiseptik ?

Auditee Auditor

1. drg. Ida Ayu Adnyaningsih ( )

2. I Dewa Ayu Putu Sriwahyuni ( )

( ) 3. drg. Sayu Made Suwiniati ( )

 PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Jl. Raya Tumbakbayuh, Br. Gunungpande Tumbakbayuh
Tlp. (0361) 8442063 Email: mengwidua@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Poli Gigi

Auditor : 1. drg. Ida Ayu Adnyaningsih
2. I Dewa Ayu Putu Sriwahyuni
3. drg. Sayu Made Suwiniati
Waktu : Pebruari 2017
Instrumen Audit : Instrumen check list

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT AUDIT
1 Standar Akreditasi Apakah mempersilahkan
Puskesmas pasien untuk duduk di kursi
gigi ?
SOP Tindakan
Pencabutan Gigi Apakah menjelaskan tindakan
Permanen yang akan dilakukan sesuai
keluhannya ?
Apakah mempersilahkan
pasien mulai buka mulut dan
steril daerah injeksi ?
Apakah melakukan injeksi
larutan anestesi (lidokain 2% +
epineprin 0,0125 mg)
Apakah menunggu 5 menit ?
Apakah melakukan test
anestesi (sudah terasa tebal dan
semutan /belum) ?
Apakah sebelum mencabut
bersihakan gigi tersebut dari
karang gigi ?
Apakah membuka gusi dengan
bein, gigi digoyangkan
kemudian dicabut dengan tag ?
Apakah bila ada sisa akar
dibersihkan dengan kreyer ?
Apakah pasien disuruh
berkumur dan memeriksa soket
gigi ?
Apakah pasien disuruh
 mengigit tampon isi betadine
selama 30 menit ?
Apakag menginstruksikan
pasien dirumah ?

Auditee Auditor

1. drg. Ida Ayu Adnyaningsih ( )

2. I Dewa Ayu Putu Sriwahyuni ( )

( ) 3. drg. Sayu Made Suwiniati ( )

 PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Jl. Raya Tumbakbayuh, Br. Gunungpande Tumbakbayuh
Tlp. (0361) 8442063 Email: mengwidua@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Poli KIA, KB, dan Imunisasi

Auditor : 1. drg. Ida Ayu Adnyaningsih
2. I Dewa Ayu Putu Sriwahyuni
3. drg. Sayu Made Suwiniati
Waktu : Maret 2017
Instrumen Audit : Instrumen check list

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT AUDIT
1 Standar Akreditasi Apakah menyapa ibu hamil ?
Puskesmas Apakah melakukan anamnesa ?

SOP Pemerikasaan Apakah melakukan pemerikaan

ibu hamil fisik umum dan khusus ?
Apakah melakukan pelayanan
integrasi ?
Apakah memberikan tablet zat
 besi ?
Apakah melakukan tatalaksana
kasus ?
Apakah melakukan temu
wicara/konseling/KIE termasuk
perencanaan persalinan dan
pencegahan komplikasi obstetri
(P4K) serta KB pasca
persalinan ?
Apakah
mendokumentasikan/pencatatan
dan pelaporan ?

Auditee Auditor

1. drg. Ida Ayu Adnyaningsih ( )

2. I Dewa Ayu Putu Sriwahyuni ( )

( ) 3. drg. Sayu Made Suwiniati ( )

 PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Jl. Raya Tumbakbayuh, Br. Gunungpande Tumbakbayuh
Tlp. (0361) 8442063 Email: mengwidua@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Laboratorium

Auditor : 1. Ni Luh Raka Sudiani
2. Komang Istri Daryati
3. Dewa Ayu Alit Juliani
Waktu : Maret 2017
Instrumen Audit : Instrumen check list

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT AUDIT
1 Standar Akreditasi Apakah petugas sudah
Puskesmas melakukan pemeriksaan sesuai
advis ?
Waktu pemberian Apakah petugas sudah
hasil laboratorium berkolaborasi / kerja sama
cito/krisis dengan dokter jika
mendapatkan hasil
 laboratorium kristis?
Apakah petugas sudah
membawa lembar hasil
pemeriksaan dan serahkan
langsung ke dokter yang
merujuk ?
Apakah petugas sudah
melampirkan hasil
pemeriksaan laboratorium di
rekam medik ?
2 SOP APD Apakah ikat rambut jika
panjang ?
Apakah pakai jas laboratorium
sebelum bekerja ?
Apakah gunakan sarung tangan
dan masker sebelum mulai
bekerja?
Apakah buang masker setelah
selesai pelayanan ?
Apakah ganti handsscoon
apabila melakukan
 pemeriksaan yang infeksius ?
Apakah buang masker dan
hand scoon ke tempat sampah
infeksius, jas laboratorium
digantung ?
Apakah cuci tangan dengan
menggunakan sabun
desinfektan di air yang
mengalir ?
Apakah keringkan dengan
menggunakan tissue ?

Auditee Auditor

1. Ni Luh Raka Sudiani ( )

2. Komang Istri Daryati ( )

( ) 3. Dewa Ayu Alit Juliani ( )

 PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Jl. Raya Tumbakbayuh, Br. Gunungpande Tumbakbayuh
Tlp. (0361) 8442063 Email: mengwidua@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Farmasi

Auditor : 1. Ni Luh Raka Sudiani
2. Komang Istri Daryati
3. Dewa Ayu Alit Juliani
Waktu : Juni 2017
Instrumen Audit : Instrumen check list

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT AUDIT
1 Standar Akreditasi Apakah petugas farmasi
Puskesmas menerima resep dari dokter dan
dokter gigi ?
SOP Peresepan
Obat Apakah petugas farmasi
memeriksa kelengkapan resep
?
Apakah petugas farmasi
 memberikan obat ke pasien
sesuai dengan resep dokter dan
dokter gigi ?
Apakah petugas farmasi
memeberikan informasi obat
ke pasien ?
2 SOP Penyimpanan Apakah petugas sudah
Obat memeriksa kesesuaian obat
yang masuk dengan LPLPO ?
Apakag petugas mencatat
penerimaan obat di kartu stock
obat ?
Apakah petugas melakukan
stok opname setiap akhir bulan
?

Auditee Auditor

1. Ni Luh Raka Sudiani ( )

2. Komang Istri Daryati ( )

( ) 3. Dewa Ayu Alit Juliani ( )

 PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Jl. Raya Tumbakbayuh, Br. Gunungpande Tumbakbayuh
Tlp. (0361) 8442063 Email: mengwidua@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : MTBS

Auditor : 1. Ni Luh Raka Sudiani
2. Komang Istri Daryati
3. Dewa Ayu Alit Juliani
Waktu : April 2017
Instrumen Audit : Instrumen check list

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT AUDIT
1 Standar Akreditasi Apakah menerima anak dari
Puskesmas loket /ramah
anak/posyandu/paud/TK ?
SOP Pengukuran
Tinggi Badan Apakah menyapa anak dan
orang tua/keluarga anak/guru ?
Apakah melakukan identifikasi
anak ?
 Apakah mempersilahkan anak
tidak memakai sandal atau
sepatu, berdiri tegak
menghadap kedepan,
punggung, pantat, dan tumit
menempel ke dinding dibawah
microtoise ?
Apakah memposisikan kedua
lutut dan tumit rapat ?
Apakah menarik kepala
microtoise sampai puncak
kepala anak ?
Apakah membaca angka pada
jendela kaca microtoise ?
Apakah melakukan pencatatan
hasil pemeriksaan ?

Auditee Auditor

1. Ni Luh Raka Sudiani ( )

2. Komang Istri Daryati ( )

( ) 3. Dewa Ayu Alit Juliani ( )

 PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Jl. Raya Tumbakbayuh, Br. Gunungpande Tumbakbayuh
Tlp. (0361) 8442063 Email: mengwidua@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Ruang Konseling

Auditor : 1. Ni Luh Raka Sudiani
2. Komang Istri Daryati
3. Dewa Ayu Alit Juliani
Waktu : Mei 2017
Instrumen Audit : Instrumen check list

NO KRITERIA DAFTAR FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT PERTANYAAN AUDIT
1 Standar Akreditasi Apakah pasien
Puskesmas dipersilahkan masuk ?

SOP Konseling Pra Apakah dilakukan

Tes Terduga HIV- iddentifikasi pasien ?
AIDS Apakah tandatangan
informedconsent ?
Apakah sudah
disampaikan maksud
dan tujuan pertemuan ?
Apakah digali
permasalahan pasien ?
Apakah diinstruksikan
untuk tes HIV ?
Apakah ditandatangani
persetujuan tes HIV
bila setuju ?
Apakah ditandatangani
surat penolakan bila tak
setuju ?
Apakah dibuat surat
rujukan ke laboratorium
?
Apakah dilakukan
pencatatan dan
pelaporan ?
Selain SOP Konseling
HIV/AIDS. Apakah ada
SOP tentang Konseling
 TB bila pasien terduga
HIV mengaluh batuk-
batuk ?

Auditee Auditor

1. Ni Luh Raka Sudiani ( )

2. Komang Istri Daryati ( )

( ) 3. Dewa Ayu Alit Juliani ( )