CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS DURI PULO

TAHUN 2018

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas, perlu dilakukan Audit Internal. Dengan adanya Audit Internal, akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan, baik dalan system pelayanan maupun dalam
system manajemen. Audit Internal dilakukan oleh Tim Audit Internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar
kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

A. Administrasi Manajemen :
 Bagian pemeliharaan sarana dan prasarana
 Bagian kepegawaian dan kredensialing
B. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
 Unit Kesehatan Ibu dan Anak
 Unit imunisasi
 Unit Promkes
 C. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
 Laboratorium
 Farmasi
 Unit Gawat Darurat

IV.Objek audit
1. Pemeliharaan fasilitas dan peralatan puskesmas
2. Pemenuhan kualifikasi dan kompetensi Tenaga Medis
3. Pelaksanaan Posyandu
4. Cakupan immunisasi Campak
5. Cakupan penyuluhan kelompok di Posyandu
6. Pelaksanaan PMI di Laboratorium
7. Kesesuaian resep dengan formularium
8. Kelengkapan dokumen dalam pelaksanaan rujukan
V. Jadual dan alokasi waktu
JADWAL AUDIT (bulan)
NO UNIT YANG DIAUDIT Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des

1 Bagian pemeliharaan sarpras

√ √
2 Bagian kepegawaian
√ √
3 Unit Kesehatan Ibu dan Anak
√ √
4 Unit Immunisasi
√ √
5 Unit Promkes
√ √
6 Pelayanan laboratorium Puskesmas √ √
7 Pelayanan Farmasi √ √
8 Unit gawat darurat √ √

VI. Metoda audit:

 observasi
 wawancara, dan
 melihat dokumen & rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
 Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
 SOP yang prioritas
 Standar kinerja (SPM, pedoman pelayanan KIA, pedoman imunisasi dan pedoman penyuluhan)
 Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pelayanan unit gawat darurat)
VIII. Instrumen audit:
 Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
 Panduan observasi (terlampir)
 Check list (terlampir)
 Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Rencana audit

Admen
No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
audit yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Bagian Pemeliharaan Perencanaan 16-18 Juni 16 -18 Sept Puskesmas
pemeliharaan fasilitas dan tahunan yang 2018 2018
sarpras peralatan telah disusun
puskesmas
2 Bagian Pemenuhan Pola ketenagaan 16-18 Juni 16- 18 Sept Puskesmas
kepegawaian Kualifikasi dan Puskesmas 2018 2018
kompetensi Tenaga PMK 75 tahun
Medis 2014
Perkonsil

Upaya Kesehatan Masyarakat

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Unit Kesehatan Ibu Nita Pelaksanaan Pedoman 25- 27 Juni 2018 25 -27 Sept Kelurahan
dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan 2018 Petojo
Slamet posyandu 5 meja

2. Unit Immunisasi Cakupan Immunisasi Pedoman MTBS 25-27 Juni 2018 25-27 Sept Puskesmas
Campak 2018

3. Unit Promkes Cakupan Penyuluhan Pedoman Prmkes 25-27 Juni 2018 25- 27 Sept Kelurahan Duku
Kelompok di Puskesmas 2018
Posyandu
Upaya Kesehatan Perorangan
No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
audit yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Laboratorium Ridwan Pelaksanaan PMI Standar akreditasi 28-30 Juni 2018 28- 30 Sept Lab.
Andre 8.1.7 2018 Puskesmas
Joni
2 Farmasi Agus Kesesuaian Resep Fornas, For PUsk 28- 30 Juni 2018 28 - 30 Sept Farmasi
Robi dengan 2018 Puskesmas
Candra Formularium
3 Unit gawat darurat Agus Kelengkapan SOP Rujukan, 28- 30 Juni 2018 28- 30 Sept Unit
Candra Dokumen dalam MR 2018 pelayanan
pelaksanaan gawat darurat
Rujukan puskesmas
 Lampiran : Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan nama) Instrument Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 Juli sd 7 5 – 7 Des 2018
perencanaan KIA program KIA akreditasi dokumen perencanaan, wawancara Juli 2018
perencanaan periksa rekam kegiatan
program (Bab lokmin perencanaan
IV.1,2.3…)
Menilai capaian Cakupan (sebutkan nama) Indikator dan target Periksa laporan bulan Check list indicator dan 10 Juli sd 12 10 – 12 Des
kinerja KIA program KIA program KIA: K1, KIA target kinerja Juli 2018 2018
K4, dst
Dst
MENGETAHUI, Jakarta., 20 Mei 2018
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :