ASESMEN PRA SEDASI

Diisi oleh Tim Anestesi:

SOSIAL
Umur ________ Jenis kelamin : L P Menikah : Y T

Pekerjaan : _______________
KEBIASAAN
Merokok : Y T Sebanyak :____________ Alkohol : Y T Sebanyak : ____________
PENGOBATAN
(Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari)Obat yang biasa diminum :

Penggunaan Aspirin rutin Y T Alergi plester Y T Alergi obat Y T Alergi makanan Y T Alergi lateks Y T
RIWAYAT KELUARGA
Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah
ini?Perdarahan yang tidak normal Y TPermasalahan dalam pembiusan Y TDiabetes Y T Asma Y T
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN
: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah
ini?Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Y THepatitis/ sakit kuning Y T Mengorok Y T
Regurgitas: asam lambung/ maag Y T Hipertensi: Y T Anemia/ kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas
saatNyeri dada Y T tidur/
sleep apnea:
YT

Asma Y TDiabetes/ sakit gula Y TPingsan Y T Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi
darah? Y TBila Ya, tahun berapa : _______ Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis
HIV? Y TBila Ya, tahun berapa : _______Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif Apakah pasien
memakai :Kacamata Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T
Riwayat operasi : Belum pernah operasi Pernah operasi.

Tahun :

Jenis
operasi :

Jenis anestesia : Anestesia lokal - komplikasi/ reaksi : Anestesia regional - komplikasi/ reaksi : Anestesia
umum - komplikasi/ reaksi :Perawat Pasien/ keluarga pasien
(…………………………..) ( ………………………………)