RUMAH SAKIT WAWAH

JALAN SDPS 16

SURABAYA

PEDOMAN
PELAYANAN RAWAT JALAN
 PEDOMAN RAWAT JALAN

BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Rumah sakit adalah sebuah institusi perawatan kesehatan profesional yang
pelayanannya disediakan oleh dokter, keperawatan, dan tenaga ahli kesehatan lainnya.
Sesuai dengan tipe dan kemampuan rumah sakit, MAWAR yang mempunyai tugas dan
fungsi sebagai berikut: melaksanakan pelayanan medis, pelayanan penunjang medis,
pelayanan penyuluhan kesehatan, pelayanan rawat jalan atau rawat darurat, pelayanan
rawat inap, serta melaksanakan pelayanan administratif.
Instalasi Rawat Jalan adalah suatu bagian pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan pencegahan, pengobatan serta pemulihan terhadap penderita
dengan waktu kurang dari 24 jam, dimana dalam pelayanannya terkait dengan kegiatan
penunjang lain seperti rehabilitasi medis, laboratorium, radiologi dan farmasi.

2. Ruang Lingkup Pelayanan

Instalasi Rawat Jalan MAWAR sesuai dengan rumah sakit tipe C memberikan pelayanan
umum dan spesialis yang terdiri dari:
a. Poliklinik Spesialis yang terdiri dari Spesialis Penyakit Dalam, Kandungan dan
Kebidanan, Anak, Bedah Umum, Bedah Onkologi, Mata, Jiwa, Saraf.
b. Poliklinik Gigi.
c. Poliklinik Fisioterapi.

3. Batasan Operasional
Untuk lebih mengarahkan pemahaman dibuat batasan istilah penting yang terkait
dengan kerangka pelayanan Instalasi Rawat Jalan.
a. Rumah Sakit adalah sebuah institusi perawatan kesehatan profesional yang
pelayanannya disediakan oleh dokter, perawat, dan tenaga ahli kesehatan
lainnya.
b. Rumah sakit Tipe C adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan
kedokteran spesialis terbatas.
c. Instalasi Rawat Jalan adalah bagian pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan pencegahan, pengobatan serta pemulihan terhadap
penderita dengan waktu kurang dari 24 jam dimana dalam pelayanannya terkait
dengan kegiatan penunjang lain seperti rehabilitasi medis, laboratorium,
radiologi dan farmasi.
d. Poliklinik adalah unit yang melayani pelayanan rawat jalan yang meliputi
tindakan pencegahan, pengobatan dan pemulihan terhadap pasien umum atau
yang membutuhkan tindakan spesialistik dasar (Anak, penyakit Dalam,,
kebidanan dan kandungan, Bedah onkologi, Bedah Umum, Mata, Jiwa, saraf)
dan pelayanan gigi dasar, Fisioterapi.
4. Landasan Hukum
Penyelenggaraan Instalasi Rawat Jalan sesuai dengan:
1. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Surat Keputusan Rumah Sakit Tk II Udayana . Nomor ..Kep/215/VI/2015.
Tanggal 4 Juni 2015 tentang pemberlakuan Struktur Organisasi dan Tugas
Rumah SakitTk II Udayana.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

a. Kepala Instalasi Rawat Jalan MAWAR adalah seorang letnan kolonel.
b. Kepala Poliklinik adalah seorang Dokter.
c. Perawat Pelaksana adalah perawat lulus D III Keperawatan.
d. Koordinator Logistik adalah Pembantu Perawat dengan masa kerja lebih dari 3
tahun.

2. Distribusi Ketenagaan

Distribusi Ketenagaan pada Poliklinik dijabarkan dalam tabel berikut:

Tabel 2.1 Distribusi Ketenagaan Poliklinik
Poliklinik Jumlah Kualifikasi Tenaga atau Keterangan
D3, Perawat
poli
Penyakit bedah 3 Perawat 3
Penyakit Dalam// 6 D3, perawat 6
TB-DOT/ VCT
Anak 4 D3,Perawat 4
Obstetri Ginekologi 4 D3 kebidanan 4
Gigi 4 D3, perawat 3 perawat +
administrasi
Mata 3 D3, perawat 3
B Onkologi 3 D3, perawat 3
Jiwa, saraf 3 D3, perawat 3
Fisioterapi 3 D3 3

3. Pengaturan Dinas
Instalasi Rawat Jalan memiliki 11 ruangan yang dipakai untuk kegiatan pelayanan
poliklinik spesialistik dengan jam kerja mulai 08.00 WITA sampai dengan 13.30 WITA.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruangan
Gambar Denah Poliklinik
2. Standar Fasilitas
a. Alat Medis
Berikut adalah tabel Alat Medis di Instalasi Rawat Jalan antara lain :

DATA ALKES UTAMA RUANG POL. FISIOTHERAPY

Inventaris 2015 Kondisi No Item Merk
NO Nama Alat JML Selisi
Jml Ket
h
1 ES 1 1 Baik SN223 KineTizer
2 MWD 2 2 Baik
3 Infrared 1 1 Baik Philips
Nemectro
SN 01076
4 SWD 1 1 Baik n
SN
Sakai
5 Ultrasonic 1 1 Baik 9709580075TC
SN
ITO
6 Tens 1 1 Baik 0410990074T
7 Traksi 1 1 Baik SN AG10038E OG Giken
Tempat Tidur
8 Pasien 2 2 Baik
9 Kursi Roda 1 1 Baik

DATA ALKES UTAMA RUANG POL. MATA

Inventaris 2015
N Kondis
Nama Alat JML Jm Selisi Ke No Item Merk
O i
l h t
Autokerato
1 1 1 Baik Topcon
Refractometer
Snellent chart
2 2 2 Baik
Elektrik
3 Slit Lamp 1 1 Baik Topcon
Lampu
4 3 3 Baik
Tindakan
Stetoscope
5 1 1 Baik Riester
Adult
SN97057171
6 1 1 Baik Riester
Tensi Air Raksa 8
7 Com 2 2 Baik
8 Bedsed Cabinet 2 2 Baik Paramount
Intraoculer
9 1 1 Baik VITEC
Pressure
10 Overbed Table 1 1 Baik Kimura Bed
11 Bengkok 2 2 Baik
12 Pundoscope 1 1 Baik
13 Tromal 1 1 Baik
14 Bax Instrument 3 3 Baik
Tomey Al-100
15 1 1 Baik SN572003 TOMEY
Biometry
Shin Nippon
Op-500
16 1 1 Baik
Automatic
Chart Proyektor
Cataract Set &
17
Sterilizing care 1 1 Baik
for s

DATA ALKES UTAMA RUANG POL. ANAK

Inventaris 2015
N JM Kondis
Nama Alat Jm Selisi Ke No Item Merk
O L i
l h t
1 Otoscope 2 2 Baik
2 Termometer Digital 2 2 Baik
SN2D140801359U
Nebulizer Omron
3 1 1 Baik F
4 Tensimeter Digital 1 1 Baik Omron
5 Tempat Tidur Pasien 2 2 Baik
TANIT
Baby Scale
6 1 1 Baik A
7 Tensimeter 3 3 Baik
8 Stetoscope Anak 5 5 Baik
9 Bax Instrument 1 1 Baik
10 Bengkok 1 1 Baik
Termometer Air
11 Raksa 2 2 Baik
12 Dingklik 2 2 Baik
13 Trolly Stenlis 1 1 Baik
Timbangan Berat +
14 Tinggi Badan 1 1 Baik
One
15 Kursi Roda 1 1 Baik Med
DATA ALKES UTAMA RUANG POL. SPESIALIS
Inventaris 2015
N Kondis
Nama Alat JML Jm Selisi Ke No Item Merk
O i
l h t
1 Film Viewer 1 1 Baik
2 Pundoscopy 1 1 Baik Riester
Tempat Tidur
1 1 Baik
3 Pasien
4 Dingklik 2 2 Baik
Timbangan
2 2 Baik SOEHNLE
5 Dewasa
Tensimeter Air
2 2 Baik
6 Raksa
7 Stetoscope Adult 2 2 Baik
8 Reflek Hummer 2 2 Baik
9 Bengkok 2 2 Baik
10 Bax Instrument 3 3 Baik
11 Korentang 1 1 Baik
12 Gunting Verban 1 1 Baik
13 Kursi Roda 1 1 Baik OneMed
Tensimeter SN0010159
1 1 Baik ABN
14 Mobile Jarum 9

DATA ALKES UTAMA RUANG POL. GIGI

Inventaris 2015
N JM
Nama Alat Jm Selisi Ke Kondisi No Item Merk
O L
l h t
1 Scaller Gigi 3 3 Baik
2 Dental X-Ray 1 1 Baik
3 Light guring 1 1 Baik
4 Dental Unit 3 3 Baik
Dental X-Ray
5 Panoramic 1 1 Baik
6 Dental Chair 1 1 Baik
7 Dental X-Ray 1 1 Baik
Sterillisator
8 Kering 1 1 Baik
9 Tensimeter Digital 1 1 Baik
Tensimeter Air
10 Raksa 1 1 Baik
11 Trolly Stenlis 1 1 Baik
12 Tromal 1 1 Baik
13 Set Cabut Gigi 1 1 Baik
14 Hand Piece NSK 1 1 Baik
Tropicalgin
15 Alginat 1 1 Baik
HS W&H RC 90
16 RM 1 1 Baik
17 Mitrodinasol 1 1 Baik
18 Viscotat 1 1 Baik
19 Jarum Extravasi 1 1 Baik
20 Articulating Paper 1 1 Baik
21 Tips Scaler 1 1 Baik
22 Manibur 1 1 Baik
23 Bor Tulang 1 1 Baik
24 Pulas Komposit 1 1 Baik

DATA ALKES UTAMA RUANG POL. BEDAH

Inventaris 2015
N JM
Nama Alat Jm Selisi Kondisi No Item Merk
O L Ket
l h
1 Sterillisator 1 1 Baik ELECTRA
Lampu Pembaca
2 Rontgen 1 1 Baik
3 Tensimeter 1 1 Baik Riester
Tempat Tidur
4 Pasien 2 2 Baik
5 Dingklik 1 1 Baik
6 Trolly Stenlis 3 3 Baik
7 Timbangan 1 1 Baik Camry
8 Minor Ortopedy Set 1 1 Baik
9 Stetoscope 1 1 Baik ERKA
10 Tromol Perban 1 1 Baik
11 Korentang+Tempat 1 1 Baik
12 Gunting Verban 1 1 Baik
13 Dangklik Lokal 2 2 Baik
14 Minor Surgery Set 1 1 Baik
15 Set Rawat Luka 1 1 Baik

DATA ALKES UTAMA RUANG POL. INTERNA

Inventaris 2015 No
NO Nama Alat JML Kondisi Merk
Jml Selisih Ket Item
1 Treadmill 2 1 1 Rusak Baik
2 Film Viewer 2 2 Baik
Pulse Oxymetry AY71-
Mindray
3 Portable 1 1 Baik 8665
4 ECG 3 3 Baik
Thermometer
5 Flexible 5 5 Baik
6 Thermometer Flexi 2 2 Baik
7 Tempat Tidur 3 3 Baik
8 Dingklik 3 3 Baik
9 Tensimeter 2 2 Baik
10 Stetoscope Dewasa 6 6 Baik
11 Kursi Roda 2 2 Baik
12 Trolly Stenlis 3 3 Baik
Tensimeter Non Air
13 Raksa 3 3 Baik
Timbangan Berat
SMIC
14 Badan + tinggi badan 1 1 Baik

DATA ALKES UTAMA RUANG POL. BKIA

Inventaris 2015
NO Nama Alat JML Kondisi No Item Merk
Jml Selisih Ket
Lampu
Lotus
1 Tindakan 1 1 Baik
2 USG 1 1 Baik M03794 Aloka
3 Sterilisator 2 1 1 Rusak Baik
4 Doppler 1 1 Baik
Bax
5 Instrument 10 10 Baik
6 Wascom 3 3 Baik
7 Bengkok 2 2 Baik
8 Korentang 2 2 Baik
Gunting
9 Verban 2 2 Baik
10 Dingklik 3 3 Baik
11 Tempat Tidur 2 2 Baik
12 Tromal 1 1 Baik
13 Tiang Infuse 1 1 Baik
Timbangan
Tinggi dan Smic
14 berat badan 1 1 Baik
Meja
15 Obsgyn 1 1 Baik
Medicar
16 Kursi Roda 1 1 Baik e
Tensimeter
17 Air Raksa 1 1 Baik
18 Stetoscope 2 2 Baik
Tensimeter
Non Air SN0010156
19 Raksa 1 1 Baik 4 ABN
20 Bedah Minor 1 1 Baik
 DATA ALKES UTAMA RUANG POL. ONKOLOGI
Inventaris 2015
N JM Kondis
Nama Alat Jm Selisi Ke No Item Merk
O L i
l h t
CORON
1 Sterillizer ZTP 1 1 Baik A
2 Film Viewer 1 1 Baik
3 Lampu Tindakan 1 1 Baik Lotus
4 Minor Surgery Set 1 1 Baik
5 Tempat Tidur pasien 2 2 Baik
6 Dingklik 1 1 Baik
Timbangan Berat dan
7 Tinggi BDN 1 1 Baik
8 Trolly Besi 1 1 Baik
9 Korentang 1 1 Baik
10 Tromol 1 1 Baik
11 Gunting Verban 1 1 Baik
12 Bax Instrument 1 4 4 Baik
13 Bengkok 1 2 2 Baik
14 Tensimeter Air Raksa 1 1 Baik
15 Stetoscope 1 1 Baik
16 Trolly Stenlis 3 3 Baik
Tensimeter Non Air SN0010162
ABN
17 Raksa 1 1 Baik 0
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Penerimaan Pasien
Pasien JKN datang di Instalasi Rawat Jalan, untuk mendapatkan S,E.P dengan :
a. Pasien/Keluarga mendaftarkan Identitas pasien di bagian tempat penerimaan
pasien/loket BPJS/Loket 1 ) dengan menunjukkan Kartu JKN, Surat Rujukan dari
Puskesmas/FKTP atau Surat Kontrol dari dokter poliklinik tujuan.
b. Selanjutnya pasien mendaftar ke Loket 2 untuk BPJS Dinas, Loket 3 untuk BPJS
Umum untuk menyerahkan SEP.
c. Pasien mengisi formulir pendaftaran kemudian Petugas pendaftaran melakukan
pendataan dan menyalurkan ke Poliklinik tujuan.

2. Pasien Umum datang di instalasi Rawat jalan dengan :

Mendaftarkan diri ke loket pendaftaran pasien/ loket 3 dengan menyerahkan formulir
pendaftaran yang berisi keluhan, surat kontrol dari dokter poliklinik tujuan.
a. Petugas melakukan pendataan dan menyalurkan ke poliklinik tujuan.

3. Data pasien atau Rekam Medis dibawa petugas Rekam Medis ke poliklinik
tujuan.

4. Tata Laksana Pelayanan

a. Petugas pendaftaran melakukan skrining pada kontak pertama (penyaringan)
pada pasien Umum yang akan berobat ke poliklinik, dilaksanakan oleh tenaga
paramedis setiap hari kerja ( senin sampai dengan Jumat ) mulai pukul 08.00
sampai dengan 13.30 Wita kecuali hari libur. Kegiatan layanan berupa,
anamnesis keluhan dan ditulis diformulir pendaftaran kemudian mengarahkan
pasien ke poliklinik sesuai dengan hasil skrining.

5. Poliklinik Spesialis

a. Poliklinik Anak
1) Pelayanan Imunisasi.
Layanan imunisasi di poliklinik anak meliputi program imunisasi wajib
(BCG, Polio, Hepatitis B, Hib, Campak) dan imunisasi tambahan (Pentabio
Boster). Pelaksanaan imunisasi dilakukan setiap hari kerja jam 08.00 sampai
dengan 13.30 Wita bagi bayi yang baru lahir ( masih dalam perawatan
diruangan) maupun pasien yang tidak dirawat di ruangan diikuti dengan
penyuluhan pada hari Selasa dan Jumat oleh dokter anak/dokter umum tentang
Imunisasi, Perawatan Bayi, Pemberian makanan bayi dan ASI Eksklusif.

2) Pemeriksaan rutin bayi baru lahir dan perawatan tali pusat.

Pemeriksaan rutin bayi baru lahir dilakukan setiap hari kerja pukul 08.00
sampai dengan 13.30 Wita oleh dokter spesialis anak, meliputi: penimbangan
 berat badan, pemeriksaan kondisi umum dan fisik, pemantauan pemberian ASI
dan kemampuan minum bayi. Pada saat perawatan tali pusat, dilakukan juga
pemeriksaan tanda-tanda adanya infeksi tali pusat, serta edukasi mengenai cara
perawatan tali pusat yang benar kepada orang tua.
3) Pemeriksaan dan pengobatan.
Layanan pemeriksaan dan pengobatan di poliklinik anak dilakukan oleh
dokter spesialis anak setiap hari kerja (Senin sampai dengan Jumat) mulai pukul
08.00 sampai dengan 13.30 Wita, kecuali hari libur. Kegiatan layanan berupa
anamnesa keluhan, penimbangan berat badan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, radiologi) jika diperlukan, pemberian resep, dan
edukasi kepada orang tua pasien dan pasien mengenai masalah kesehatan
yang akan atau sedang mereka alami.

4) Tumbuh kembang.
Pemeriksaan tumbuh kembang anak dilakukan oleh dokter spesialis anak
meliputi pemeriksaan tinggi badan dan berat badan (status gizi), deteksi
perkembangan dengan menggunakan KPSP serta alat peraga atau permainan.
Setiap kasus gangguan tumbuh kembang anak akan ditindaklanjuti, bekerja
sama dengan dirujuk ke bagian tumbuh kembang.

5) Pelayanan Tindik.
Layanan tindik di poliklinik Anak bagi bayi perempuan baru lahir
dilaksanakan setiap hari kerja dan bagi bayi perempuan lainnya pelaksanaan
tindik pada hari pukul jam 08.00 sampai dengan 13.30 Wita.

6. Poliklinik Kebidanan dan Kandungan

Pelayanan pasien di poliklinik kebidanan dan kandungan dilakukan oleh dokter
spesialis kebidanan dan kandungan setiap hari kerja pukul 08.00 sampai dengan 13.30
Wita.
a. Pelayanan Kehamilan. Pemeriksaan kehamilan rutin bagi ibu hamil, meliputi :
pencatatan keluhan, penimbangan berat badan dan tinggi badan, pengukuran
tanda vital, pemeriksaan fisik dan kondisi kandungan. Pada kasus tertentu dapat
dilakukan pemeriksaan laboratorium, dan USG.
b. Perawatan masa nifas bagi ibu post partum, meliputi pencatatan keluhan,
pemeriksaan fisik, perawatan luka episiotomi atau luka post operasi.
c. Senam hamil diadakan bagi ibu hamil trimester II dan III yang diizinkan mengikuti
senam hamil oleh dokter spesialis kebidanan dan kandungan.
d. Pelayanan Kandungan
1) Usia anak-anak: pemeriksaan trauma organ genital, fluor albus.
2) Remaja dan usia reproduksi: pemeriksaan gangguan haid, infeksi organ
reproduksi.
3) Menopause: keluhan organ reproduksi, keluhan sistemik menopause,
keluhan pada payudara, rujukan untuk mengikuti senam osteoporosis yang
diadakan Instalasi rehabilitasi medis.
e. Onkologi
1) Skrining: pemeriksaan awal untuk mendeteksi keganasan ginekologi dapat
melalui pemeriksaan pap’s smear, kolposkopi, USG, dan laboratoris
penanda tumor.
2) Pengobatan oleh dokter spesialis kebidanan dan kandungan.

7. Poliklinik Penyakit Dalam

Pelayanan pemeriksaan dan pengobatan Poliklinik Penyakit Dalam dilaksanakan
oleh dokter spesialis penyakit dalam setiap hari kerja ( senin sampai dengan Jumat ) pukul
08.00 sampai dengan pukul 13.30 Wita kecuali hari libur. Kegiatan layanan berupa
Anamnesa keluhan, penimbangan berat badan , pemeriksaan Vital Sign jika diperlukan,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang ( Laboratorium , Radiologi, EKG ) jika dperlukan,
pemberian resep dan KIE kepada pasien dan atau keluarga mengenai masalah kesehatan
yang akan atau sedang mereka alami .

8. Poliklinik TB –DOT
Pelayanan pemeriksaan dan pengobatan poliklinik TB-DOT dilaksanakan oleh dokter
Spesialis Penyakit Dalam setiap hari kerja ( senin sampai jumat ) mulai pukul 08.00 sampai
dengan 13.30 Wita kecuali hari libur. Kegiatan layanan berupa Anamnesa keluhan,
penimbangan berat badan jika diperlukan, pemeriksaan Fisik, pemeriksaan penunjang (
Laboratorium DL,BTA, DLS), Radiologi (Thorax Foto), jika sudah ada kecurigaan, pemberian
terapi dan KIE mengenai masalah kesehatan yang akan atau sedang mereka alami.

9. Poliklinik VCT
Pelayanan pemeriksaan di poliklinik VCT dilakukan oleh dokter Spesialis penyakit
dalam setiap hari kerja ( Senin sampai dengan Jumat ) mulai pukul 08.00 sampai dengan
13.30 Wita. Kecuali hari libur. Kegiatan layanan berupa Anamnesa keluhan , penimbangan
berat badan, bila diperlukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang laboratorium (Rapid
Test Anti HIV) ) jika diperlukan. Bila terdignosa HIV dan AIDS pasien dirujuk ke rumah sakit
yang melayani Perawatan, Dukungan dan Pengobatan (PDP) untuk orang dengan HIV dan
AIDS.

10. Poliklinik Bedah

Pelayanan pemeriksaan dan pengobatan di Poliklinik Bedah dilaksanakan oleh dokter
spesialis bedah umum setiap hari kerja ( senin sampai dengan jumat ) mulai pukul 08.00
sampai dengan 13.30 Wita kecuali hari libur. Kegiatan layanan berupa anamnesa keluhan,
pemeriksaan fisik, perawatan luka, bagi pasien post op ataupun kontrol ulang dari IGD ,
Konsul Poliklinik terkait, pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Radiologi, EKG, ) jika
diperlukan bagi pasien pre op, pemberian resep dan KIE kepada pasien dan atau keluarga
mengenai masalah kesehatan yang akan atau sedang mereka alami.

11. Poliklinik Mata

Layanan pemeriksaan dan pengobatan di Poliklinik Mata dilaksanakan oleh dokter
Spesialis Mata setiap hari kerja ( senin sampai dengan jumat ) mulai pukul 08.00 sampai
dengan 13.30 Wita kecuali hari libur. Kegiatan layanan berupa anamnesa keluhan,
pemeriksaan fisik, tindakan operasi kecil , Konsul Poliklinik terkait, pemeriksaan penunjang
( Laboratorium, Radiologi, EKG, ) jika diperlukan bagi pasien pre op, pemberian resep dan
KIE kepada pasien atau keluarga mengenai masalah kesehatan yang akan atau sedang
mereka alami.

12. Poliklinik Saraf

Layanan pemeriksaan dan pengobatan di Poliklinik Saraf dilaksanakan oleh dokter
spesialis Saraf setiap hari kerja ( senin sampai dengan jumat ) mulai pukul 08.00 sampai
dengan 13.30 Wita kecuali hari libur. Kegiatan layanan berupa anamnesa, pemeriksaan
penunjang ( Laboratorium, Radiologi ) jika diperlukan, pemberian resep dan KIE kepada
pasien dan atau keluarga mengenai masalah kesehatan yang akan atau sedang mereka
alami.

13. Poliklinik Jiwa

 Layanan pemeriksaan dan pengobatan di Poliklinik Jiwa dilaksanakan oleh dokter
Spesialis Jiwa setiap hari kerja ( senin sampai dengan jumat ) mulai pukul 08.00 sampai
dengan 13.30 Wita kecuali hari libur. Kegiatan layanan berupa anamnesa, pemeriksaan
fisik, Pemeriksaan Penunjang Psikiatri, pemberian Psikoterapi pemberian resep
psikofarmaka dan KIE kepada pasien atau keluarga mengenai masalah kesehatan yang
akan atau sedang mereka alami.

14. Poliklinik Onkologi.

Layanan pemeriksaan dan pengobatan di Poliklinik Onkologi dilaksanakan oleh
dokter Spesialis Bedah Onkologi setiap hari kerja ( senin sampai dengan jumat ) mulai
pukul 08.00 sampai dengan 13.30 Wita kecuali hari libur. Kegiatan layanan berupa
anamnesa , pemeriksaan fisik, perawatan luka, bagi pasien post op, Konsul Poliklinik
terkait, pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Radiologi, EKG, ) jika diperlukan bagi
pasien pre op, pemberian resep dan KIE kepada pasien dan atau keluarga mengenai
masalah kesehatan yang akan atau sedang mereka alami.

15. Poliklinik Gigi

Layanan di poliklinik gigi dilakukan di ruang poliklinik gigi setiap hari kerja mulai pukul
07.00 sampai dengan 14.00 WIB oleh 4 tenaga dokter gigi. Jenis pelayanan yang diberikan
adalah:
Pemeriksaan kesehatan gigi rutin
a. Perawatan saluran akar gigi dan tumpatan.
b. Pembersihan karang gigi.
c. Cabut gigi

16. Polikllinik Fisioterapi

Layanan Rehabilitasi Medik di Poliklinik Fisioterapi dilakukan oleh tenaga Fisioterapis
setiap hari kerja ( senin sampai dengan jumat ) mulai pukul 08.00 sampai dengan 13.30
Wita kecuali hari libur. Kegiatan layanan berupa Anamnesa, tindakan rehabilitasi medik
sesusai dengan rujukan dari dokter poliklinik
 BAB V
LOGISTIK

1. Prosedur Penyediaan Alat Kesehatan dan Obat di Poliklinik

a. Pengertian Penyediaan Alat Kesehatan dan Obat di Poliklinik adalah permintaan

obat dan alat kesehatan ke Instalasi Farmasi atas permintaan dokter.
b. Prosedur :
1) Permintaan obat atau alat kesehatan ditulis pada resep rangkap 2 oleh
dokter poliklinik.
2) Resep obat dilengkapi nama dokter, tanggal, nama pasien, ruangan
poliklinik dan nomor Rekam Medik (RM), riwayat Allergi, berat badan,
aturan pakai ,sygna.
3) Resep diberikan ke kasir untuk proses administrasi selanjutnya.

2. Perencanaan Peralatan atau Peremajaan

a. Pengertian.
Suatu kegiatan untuk merencanakan pengadaan peralatan baru, sesuai
kebutuhan saat itu atau sebagai pengganti alat yang rusak atau harus diganti karena
keausannya.

b. Tujuan.
Tujuan dari perencanaan pengadaan dan peremajaan peralatan adalah agar
peralatan dapat digunakan setiap saat tanpa adanya hambatan dalam menunjang
proses pelayanan di masing-masing poliklinik.

c. Prosedur Kegiatan yaitu :

1) Dilakukan pengecekan rutin, sehingga diketahui peralatan yang tidak
dapat digunakan atau tidak dapat diperbaiki, dan direncanakan dalam
anggaran rutin atau diganti yang baru.
2) Pengajuan pembelian peralatan baru diketahui Kepala Instalasi kepada tim
pengadaan barang rumah sakit disertai perkiraan harga.
3) Bila sudah terealisasi kepala instalasi menerima alat dan menandatangani
buku penerimaan barang serta menuliskan pada buku inventaris
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

1. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan
lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.

2. Tujuan
Sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya
keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatkannya akuntabilitas rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di rumah sakit, dan
terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan

3. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah :
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
b. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang
kuat dan jelas tentang keselamatan pasien komitmen dan fokus yang kuat dan
jelas tentang keselamatan pasien.
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan
proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal
potensial bermasalah istem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan
identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.
d. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah
dapat melaporkan kejadian atau insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan
kepada KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien.
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong
karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul.
g. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
 Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus
diterapkan. Standar tersebut adalah:
a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
f. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
g. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan
pasien.

4. Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit:

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program
keselamatan pasien rumah sakit.
b. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1 -2 tahun
c. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit
d. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen
dan karyawan
e. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)
f. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti
tersebut di atas
g. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di atas)
dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan
keselamatan pasien rumah sakit
h. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit
i. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit dan kejadian tidak diharapkan

5. Sasaran Keselamatan Pasien di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Tk II Udayana

a. Ketepatan Identifikasi Pasien Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan
penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien
keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
b. Peningkatan Komunikasi yang Efektif Komunikasi yang efektif adalah
komunikasi lisan yang menggunakan prosedur:
Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm).
c. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Infeksi biasa dijumpai
dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih,
infeksi pada aliran darah, pneumonia yang sering berhubungan dengan ventilasi
mekanis. Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci
tangan (hand hygiene) yang tepat.
 BAB VII
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat (1) menyatakan bahwa upaya
kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari
gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Rumah Sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut di atas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.

Program keselamatan dan kesehatan kerja di tim pendidikan pasien dan keluarga
bertujuan melindungi karyawan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar
rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat
manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas
dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan
martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini Instalasi Rawat Jalan dan perlindungan
terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.

Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas

pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: a. Agar pegawai dan setiap orang
yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. b. Agar
faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. c. Agar proses produksi
dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a. Kondisi dan lingkungan kerja b. Kesadaran dan
kualitas pekerja, dan c. Peranan dan kualitas manajemen Dalam kaitannya dengan kondisi
dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : - Peralatan
tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus - Alat-alat produksi tidak disusun
secara teratur menurut tahapan proses produksi 41 - Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi
udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin - Tidak tersedia alat-alat
pengaman - Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan
lain-lain.
1. Perlindungan Keselamatan Kerja dan Kesehatan Petugas Kesehatan
a. Petugas kesehatan yang merawat pasien menular harus mendapatkan pelatihan
mengenai cara penularan dan penyebaran penyakit, tindakan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang sesuai dengan protokol jika terpajan.
b. Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberikan penjelasan
umum mengenai penyakit tersebut.
c. Petugas kesehatan yang kontak dengan pasien penyakit menular melalui udara
harus menjaga fungsi saluran pernapasan (tidak merokok, tidak minum dingin)
dengan baik dan menjaga kebersihan tangan.

2. Petunjuk Pencegahan infeksi untuk Petugas Kesehatan

a. Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan pelayanan
kesehatan, petugas harus menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) yang sesuai
untuk kewaspadaan Standar dan Kewaspadaan Isolasi (berdasarkan penularan
secara kontak, droplet, atau udara) sesuai dengan penyebaran penyakit.
b. Semua petugas kesehatan harus mendapatkan pelatihan tentang gejala
penyakit menular yang sedang dihadapi.
c. Semua petugas kesehatan dengan penyakit seperti flu harus dievaluasi untuk
memastikan agen penyebab. Dan ditentukan apakah perlu dipindah tugaskan
dari kontak langsung dengan pasien, terutama mereka yang bertugas di instalasi
perawatan intensif (IPI), ruang rawat anak, ruang bayi.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Dengan semakin meningkatnya pengetahuan masyarakat tentang kesehatan, maka

saat ini masyarakat semakin memperhatikan mutu pelayanan kesehatan yang diterimanya.
Pengendalian mutu di instalasi rawat jalan harus dilakukan demi kepentingan dan kepuasan
dari pasien sehingga nantinya dapat kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan di
Instalasi Rawat Jalan pada khususnya dan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk II
Udayana pada umumnya. Indikator Mutu Pelayanan Instalasi Rawat Jalan MAWAR
mengacu pada Pedoman Indikator Mutu MAWAR yaitu:

1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan

a. Ruang lingkup : Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
b. Dimensi mutu : Efisiensi dan efektivitas
c. Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja
d. Definisi operasional : Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter.
e. Kriteria inklusi : -
f. Kriteria eksklusi : -
g. Numerator : Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit
h. Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam bulan tersebut.
Standar: : 1%

2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse)
a. Ruang lingkup : Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan
Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
b. Dimensi mutu : Akses, efisiensi
c. Tujuan : Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis
dengan strategi DOTS
d. Definisi operasional : Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS
adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberkulosis
nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis
harus melalui 43 pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis
yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
tuberkulosis nasional
e. Kriteria inklusi : Pasien tuberkulosis yang diterapi dengan strategi DOTS
f. Kriteria eksklusi : Pasien tuberkulosis yang tidak diterapi dengan strategi DOTS
g. Numerator : Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani
dengan strategi DOT
h. Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani di
rumah sakit dalam bulan tersebut. Standar : 100%

3. Insiden Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan

 a. Ruang lingkup : Ketidaktepatan identifikasi pasien rawat jalan di Rumah Sakit
b. Dimensi mutu : Keselamatan pasien
c. Tujuan : Tercapainya Keselamatan Pasien Rawat Jalan
d. Definisi operasional : Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan
identitas pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal pasien datang sampai
dengan pasien pulang terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
e. Kriteria inklusi : - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat,
nomor RM) pada berkas Rekam Medis - Ketidaktepatan prosedur pemanggilan
pasien (pemanggilan dengan dua nama) - Ketidaktepatan prosedur konfirmasi
identitas pasien (konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
f. Kriteria eksklusi : -
g. Numerator : Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
h. Denominator : Jumlah pasien rawat jalan pada bulan tersebut Standar : 0 % 44

4. Insiden Komunikasi Yang Kurang Efektif

a. Ruang lingkup : Komunikasi lisan atau melalui telepon yang kurang efektif antar
pemberi pelayanan tentang pelaporan kembali hasil pemeriksaan dan kondisi
pasien.
b. Dimensi mutu : Keselamatan pasien
c. Tujuan : Tercapainya Keselamatan Pasien melalui komunikasi lisan yang efektif
d. Definisi operasional : Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan
yang tidak menggunakan prosedur: Write back, Read back dan
Repeat Back (reconfirm)
e. Kriteria inklusi : - Kesalahan Prosedur komunikasi lisan atau via telepon:
Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm) - Pelaporan secara lisan
yang tidak menggunakan prosedur SBAR - Prosedur spelling atau ejaan tidak
digunakan untuk obat yang bersifat LASA atau NORUM
f. Kriteria eksklusi : Komunikasi non lisan atau tertulis
g. Numerator : Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan atau via telepon
h. Denominator : - Standar : 0 (SBAR: Situation, Background, Assessment,
Recommendation)

4. Insiden Ketidak patuhan Cuci Tangan :

a. Ruang lingkup: Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan.

b. Dimensi mutu : Keselamatan Pasien
c. Tujuan : Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan mencuci tangan.
d. Definisi operasional : Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan
waktu atau 5 momen cuci tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan
e. Kriteria inklusi : - Tidak melakukan cuci tangan pada 5 momen cuci tangan -
Tidak melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci tangan
f. Kriteria eksklusi : -
g. Numerator : Insiden kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas
kesehatan
h. Denominator : -
 BAB IX
PENUTUP

Demikian telah disusun suatu Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Jalan, yang dapat
dipakai sebagai acuan di dalam pelayanan rawat jalan untuk meningkatkan kualitas
pelayanan secara keseluruhan di RS Tk. II Udayana. Pedoman ini akan mengalami
perbaikan dalam upaya peningkatan kualitas dari waktu ke waktu sehingga diperlukan suatu
evaluasi secara teratur dan berkelanjutandalam hal pemantauannya. Dengan adanya suatu
pedoman pelayanan kegiatan pelayanan secara khusus di Instalasi Rawat Jalan dapat
mengutamakan Kepuasan dan keselamatan pada setiap pasien.

Denpasar,.....................
Kepala Rumah Sakit TK.II Udayana

dr. Saiful Wathoni, MARS

Kolonel CKM 33466