DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULIK
Jl. TjilikRiwut No.11 Telp.(0532)-2071239 E-mail: puskesmasbulik@gmail.com
Nanga Bulik 74662
Nama :
Umur :
Alamat :
Anamnesis
Pemeriksaan
Diagnosis
Pengobatan/Prosedur/
Tindakan yang telah
dilakukan
Nanga Bulik,………………………………………………
Pemeriksa,
(________________________________________)