SURAT PENYERAHAN HARTA KEPADA ANAK – ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DOMOK Y GALIF, S.Pd.

Tempat Tanggal Lahir : Sepang Simin , 26 Februari 1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : RT. 25 Palingkau, Kel Baru, Kec. Arut Selatan,
Kab. Kotawaringin Barat, Provinsi Kalimantan Tengah

Dengan ini menyerahkan harta saya kepada semua anak – anak saya berupa harta tidak
bergerak maupun yang bergerak untuk menjaga dan memeliharanya, berupa :

1. Tanah dan rumah yang di Gang Jati ( SMPN 6 ) untuk Lisae Domok Y Galif, AMK
2. Barak Lima ( 5 ) Pintu untuk Hetianae Domok Y Galif, AMD
3. Rumah untuk Sandra Wahyudi Domok Y Galif, AMd.Kep
4. Sepeda Motor Vega R KH 2676 GG untuk Istiana Domok Y Galif, S.Pd.I.
5. Sepeda Motor Vega R KH 6319 untuk Naya Fitriana Domok Y Galif

Dari ke lima ( 5 ) harta ini adalah menjadi hak bersama kelima anak – anak saya yang nama
tercantum di bawah ini :

1. Lisae Domok Y Galif, AMK

2. Hetianae Domok Y Galif, AMD
3. Sandra Wahyudi Domok Y Galif, AMd.Kep
4. Istiana Domok Y Galif, S.Pd.I
5. Naya Fitriana Domok Y Galif

Surat Penyerahan ini mulai berlaku apabila kedua orang tua sudah tidak ada atau telah
meninggal dunia.

Demikian Surat Penyerahan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DI BUAT DI : PANGKALAN BUN

PADA TANGGAL : 01 MARET 2015

Yang menyerahkan,

DOMOK Y GALIF, S.Pd.