PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU BATU BATANGGUI

Alamat : Nanga Bulik, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Tahun :
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu 15 5000 75000

c. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 4 5000 20000

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 25 125000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU BATANGGUI

UANG SEBANYAK : Rp 125,000.-
TE R B I LAN G : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Tahun :
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Tahun :
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 1 5000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 5,000.-
TE R B I LAN G : Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 8 5000 40000

b. Rp.

c. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 8 40000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 40,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu 4 5000 20000

c. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 5 25000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 25,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU KUJAN
Alamat : Desa Kujan, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 4 1000 4000

b. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 8 24000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU KUJAN

UANG SEBANYAK : Rp 24,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Empat Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU SUNGAI MENTAWA
Alamat : Desa Sungai Mentawa . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 1 5000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUNGAI MENTAWA

UANG SEBANYAK : Rp 5,000.-
TE R B I LAN G : Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU TAMIANG
Alamat : Desa Tamiang . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU TAMIANG

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

 NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BERUTA
Alamat : Desa Beruta . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 3 15000

Nanga Bulik, 07 Pebruari 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BERUTA

UANG SEBANYAK : Rp 15,000.-
TE R B I LAN G : Lima Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Januari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU BATANGGUI
Alamat : Nanga Bulik, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Pebruari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 10 5000 50000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 5 5000 25000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 8 5000 40000

d. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 5 5000 25000

e.

TOTAL KESELURUHAN 28 140000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU BATANGGUI

UANG SEBANYAK : Rp 140,000.-
TE R B I LAN G : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Pebruari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Pebruari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Pebruari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp.

c. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 15 5000 75000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 15 75000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 75,000.-
TE R B I LAN G : Tujuh Puluh Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Januari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 8 5000 40000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2 5000 10000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Pebruari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 7 5000 35000

b. Pemeriksaan Kes. Anak 4 5000 20000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 11 55000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 55,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Pebruari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Pebruari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 1 5000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 5,000.-
TE R B I LAN G : Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Pebruari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Kes. Anak 2 5000 10000

b. Pemeriksaan Kes. Bayi 2 5000 10000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU KUJAN
Alamat : Desa Kujan, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Pebruari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 4 1000 4000

b. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 9 29000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU KUJAN

UANG SEBANYAK : Rp 29,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Sembilan Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU TAMIANG
Alamat : Desa Tamiang, Kec. Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Pebruari Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Maret 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU TAMIANG

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Pebruari 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU BATANGGUI
Alamat : Nanga Bulik, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 2 5000 10000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 6 5000 30000

d. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 2 5000 10000

e.

TOTAL KESELURUHAN 15 75000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU BATANGGUI

UANG SEBANYAK : Rp 75,000.-
TE R B I LAN G : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 5 25000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 25,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

b. Rp.

c. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 10 5000 50000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 10 5000 50000

b. Pemeriksaan Kesehatan Anak 2 5000 10000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 12 60000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 60,000.-
TE R B I LAN G : Enam Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 7 35000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 35,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2 5000 10000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 3 5000 15000

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Kes. Anak 3 5000 15000

b. Pemeriksaan Kes. Bayi 1 5000 5000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU KUJAN
Alamat : Desa Kujan, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 3 1000 3000

b. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 9 33000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU KUJAN

UANG SEBANYAK : Rp 33,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BUNUT
Alamat : Desa Bunut, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 4 1000 4000

b. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 10 34000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUNUT

UANG SEBANYAK : Rp 34,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU SUNGAI MENTAWA
Alamat : Desa sungai Mentawa, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b. Rp. Rp.

2 Tindakan

a. Pemasangan Infus 1 15000 15000

b. Aff Infus 1 5000 5000

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 5 35000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUNGAI MENTAWA

UANG SEBANYAK : Rp 35,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

 NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU TAMIANG
Alamat : Desa Tamiang, Kec. Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 3 15000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU TAMIANG

UANG SEBANYAK : Rp 15,000.-
TE R B I LAN G : Lima Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BERUTA
Alamat : Desa Beruta . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Maret Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 5 25000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BERUTA

UANG SEBANYAK : Rp 25,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Maret 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU BATANGGUI
Alamat : Nanga Bulik, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 17 5000 85000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 2 5000 10000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 8 5000 40000

d. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 3 5000 15000

e.

TOTAL KESELURUHAN 30 150000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU BATANGGUI

UANG SEBANYAK : Rp 150,000.-
TE R B I LAN G : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, April 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp.

c. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 7 5000 35000

b. Pemeriksaan Kes. Ibu,Bumil,Bufas 1 5000 5000

c. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000

d. Pemeriksaan Kes. Bayi 1 5000 5000

e.

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 8 5000 40000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 4 5000 20000

c. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 2 5000 10000

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 14 70000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 70,000.-
TE R B I LAN G : Tujuh Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU KUJAN
Alamat : Desa Kujan, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 4 1000 4000

b. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 8 24000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU KUJAN

UANG SEBANYAK : Rp 24,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Empat Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BUNUT
Alamat : Desa Bunut, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 2 1000 2000

b. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 12000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUNUT

UANG SEBANYAK : Rp 12,000.-
TE R B I LAN G : Dua Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU SUNGAI MENTAWA
Alamat : Desa sungai Mentawa, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp. Rp.

2 Tindakan

a. Pemasangan Infus Per Tindakan 1 15000 15000

b. Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 3 25000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUNGAI MENTAWA

UANG SEBANYAK : Rp 25,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU TAMIANG
Alamat : Desa Tamiang, Kec. Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU TAMIANG

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

 NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BERUTA
Alamat : Desa Beruta . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b. Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 3 15000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BERUTA

UANG SEBANYAK : Rp 15,000.-
TE R B I LAN G : Lima Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : April Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Kes. Ibu, Bumil, Bufas 1 5000 5000

b. Rp. Rp.

2 Tindakan P3K /Medik Ringan / Operasi Kecil

a. Hecting Per Jahitan ( Luar / Dalam ) 3 10000 30000

b. Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 35000

Nanga Bulik, Mei 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 35,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : April 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU BATANGGUI
Alamat : Nanga Bulik, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 12 5000 60000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 1 5000 5000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 13 5000 65000

d. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 3 5000 15000

e. Pemeriksaan & Pengobatan gigi / Kunjungan 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 30 150000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU BATANGGUI

UANG SEBANYAK : Rp 150,000.-
TE R B I LAN G : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POSKESDES NANGA PAMALONTIAN
Alamat : Desa Beruta . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 3 1000 3000

b. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

c. Pemeriksaan Kes. Anak 2 5000 10000

TOTAL KESELURUHAN 8 28000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POSKESDES NANGA PAMALONTIAN

UANG SEBANYAK : Rp 28,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Delapan Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp.

c. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

b. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000

c. Pemeriksaan Kes. Bayi 1 5000 5000

d. Pemeriksaan / Pengobatan Gigi 1 5000 5000

e. Hecting per Jahitan ( Luar / Dalam ) 4 5000 20000

f. Pengobatan & Perawatan Luka 1 20000 20000

TOTAL KESELURUHAN 12 75000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 75,000.-
TE R B I LAN G : Tujuh Puluh Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 7 5000 35000

b. Pemeriksaan Kes. Anak 3 5000 15000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 2 5000 10000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 1 5000 5000

d. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 1 5000 5000

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 7 35000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 35,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 1 5000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 5,000.-
TE R B I LAN G : Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000

b. Pemeriksaan Kes. Anak 3 5000 15000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU KUJAN
Alamat : Desa Kujan, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 4 1000 4000

b. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 8 24000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU KUJAN

UANG SEBANYAK : Rp 24,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Empat Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU SUNGAI MENTAWA
Alamat : Desa sungai Mentawa, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 2 1000 2000

b. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

2 Tindakan Laboratorium

a. DDR Malaria 2 10000 20000

b.

TOTAL KESELURUHAN 10 52000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUNGAI MENTAWA

UANG SEBANYAK : Rp 52,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Dua Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU TAMIANG
Alamat : Desa Tamiang, Kec. Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan ( Pasien Baru ) 2 1000 2000

b. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

c. Pemeriksaan Kes Anak 2 5000 10000

2 Tindakan Laboratorium

a. DDR Malaria 3 10000 30000

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 9 52000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU TAMIANG

UANG SEBANYAK : Rp 52,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Dua Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

 NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU BERUTA
Alamat : Desa Beruta . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

2 Tindakan Laboratorium

a. DDR Malaria 1 10000 10000

TOTAL KESELURUHAN 3 20000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BERUTA

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BERUTA
Alamat : Desa Beruta . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000
b. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 3 15000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BERUTA

UANG SEBANYAK : Rp 15,000.-
TE R B I LAN G : Lima Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
 Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000
b. Pemeriksaan Kes. Anak 2 5000 10000
2 Tindakan P3K /Medik Ringan / Operasi Kecil
a. Rp. Rp.
b. Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
 Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU BATANGGUI
Alamat : Nanga Bulik, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 13 5000 65000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 1 5000 5000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 12 5000 60000

d. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 2 5000 10000

e. Pemeriksaan & Pengobatan gigi / Kunjungan 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 29 145000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU BATANGGUI

UANG SEBANYAK : Rp 145,000.-
TE R B I LAN G : Seratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POSKESDES NANGA PAMALONTIAN
Alamat : Desa Beruta . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 3 1000 3000

b. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

c. Pemeriksaan Kes. Anak 3 5000 15000

TOTAL KESELURUHAN 9 33000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POSKESDES NANGA PAMALONTIAN

UANG SEBANYAK : Rp 33,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 13 5000 65000

b. Hecting Per Jahitan 1 10000 10000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 14 75000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 75,000.-
TE R B I LAN G : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Mei Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp.

c. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Juni 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Mei 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b. Pemeriksaan Kes. Anak 3 5000 15000

c. Pemeriksaan Kes. Bayi 1 5000 5000

d. Pemeriksaan / Pengobatan Gigi 1 5000 5000

e.

f.

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 9 5000 45000

b. Pemeriksaan Kes. Anak 2 5000 10000

c. Pemeriksaan Kes. Bayi 2 5000 10000

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 13 65000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 65,000.-
TE R B I LAN G : Enam Puluh Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 2 5000 10000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 2 5000 10000

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. DDR Malaria 1 10000 10000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 3 20000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU KUJAN
Alamat : Desa Kujan, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 3 1000 3000

b. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 6 18000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU KUJAN

UANG SEBANYAK : Rp 18,000.-
TE R B I LAN G : Delapan Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU SUNGAI MENTAWA
Alamat : Desa sungai Mentawa, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUNGAI MENTAWA

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

 NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU TAMIANG
Alamat : Desa Tamiang, Kec. Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan ( Pasien Baru ) 4 1000 4000

b. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

TOTAL KESELURUHAN 8 24000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU TAMIANG

UANG SEBANYAK : Rp 24,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Empat Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BERUTA
Alamat : Desa Beruta . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000
b. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 5 25000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BERUTA

UANG SEBANYAK : Rp 25,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
 Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000
b. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000
2 Tindakan P3K /Medik Ringan / Operasi Kecil
a. Pemasangan infus Per Tindakan 1 15000 15000
b. Aff infus 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 6 40000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 40,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
 Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU BUNUT
Alamat : Desa Bunut, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juni Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 4 1000 4000

b. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 8 24000

Nanga Bulik, Juli 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUNUT

UANG SEBANYAK : Rp 24,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Empat Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juni 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU BATANGGUI
Alamat : Nanga Bulik, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 9 5000 45000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 3 5000 15000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 8 5000 40000

TOTAL KESELURUHAN 20 100000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU BATANGGUI

UANG SEBANYAK : Rp 100,000.-
TE R B I LAN G : Seratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POSKESDES NANGA PAMALONTIAN
Alamat : Kel. Nanga Bulik, Kec. Bulik, Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 3 1000 3000

b. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

TOTAL KESELURUHAN 6 18000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POSKESDES NANGA PAMALONTIAN

UANG SEBANYAK : Rp 18,000.-
TE R B I LAN G : Delapan Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU KUJAN
Alamat : Desa Kujan, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 2 1000 2000

b. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 4 12000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU KUJAN

UANG SEBANYAK : Rp 12,000.-
TE R B I LAN G : Dua Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b. Rp.

c. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 3 15000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 15,000.-
TE R B I LAN G : Lima Belas Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Kartu Rawat Jalan 1 1000 1000
b. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000
c. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 4 16000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 16,000.-
TE R B I LAN G : Enam Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

 NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 8 5000 40000

b.

c.

d.

e.

f.

TOTAL KESELURUHAN 8 40000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 40,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Pemeriksaan Kes. Anak 3 5000 15000

c. Pemeriksaan Kes. Bayi 1 5000 5000

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000

b. Pemeriksaan Kes. Anak 2 5000 10000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 3 15000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 15,000.-
TE R B I LAN G : Lima Belas Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 2 5000 10000

c. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 8 40000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 40,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b. Rp. Rp.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 3 15000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 15,000.-
TE R B I LAN G : Lima Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

 NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

b.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU SUNGAI MENTAWA
Alamat : Desa sungai Mentawa, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 1 5000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUNGAI MENTAWA

UANG SEBANYAK : Rp 5,000.-
TE R B I LAN G : Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BERUTA
Alamat : Desa Beruta . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000
b. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 5 25000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BERUTA

UANG SEBANYAK : Rp 25,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
 Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU BUNUT
Alamat : Desa Bunut, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Kes. Bayi 4 5000 20000

b.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUNUT

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU BATANGGUI
Alamat : Nanga Bulik, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Agustus Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 10 5000 50000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 1 5000 5000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 4 5000 20000

d. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 16 80000

Nanga Bulik, September 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU BATANGGUI

UANG SEBANYAK : Rp 80,000.-
TE R B I LAN G : Delapan Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Agustus 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POSKESDES NANGA PAMALONTIAN
Alamat : Kel. Nanga Bulik, Kec. Bulik, Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 3 1000 3000

b. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

TOTAL KESELURUHAN 6 18000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POSKESDES NANGA PAMALONTIAN

UANG SEBANYAK : Rp 18,000.-
TE R B I LAN G : Delapan Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU KUJAN
Alamat : Desa Kujan, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Agustus Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 2 1000 2000

b. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 4 12000

Nanga Bulik, September 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU KUJAN

UANG SEBANYAK : Rp 12,000.-
TE R B I LAN G : Dua Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Agustus 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Agustus Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 8 5000 40000

b.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 8 40000

Nanga Bulik, September 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 40,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Agustus 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Agustus Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Rp.

c. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, September 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Agustus 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Kartu Rawat Jalan 1 1000 1000
b. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000
c. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 4 16000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 16,000.-
TE R B I LAN G : Enam Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

 NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Agustus Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b.

c.

d.

e.

f.

TOTAL KESELURUHAN 5 25000

Nanga Bulik, September 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 25,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Agustus 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Agustus Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b. Pemeriksaan Kes. Anak 4 5000 20000

c. Pemeriksaan Kes. Bayi 3 5000 15000

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, September 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Agustus 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Agustus Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

b. Pemeriksaan Kes. Anak 2 5000 10000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, September 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Agustus 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Agustus Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 3 5000 15000

b. Pemeriksaan Kesehatan Anak 1 5000 5000

c.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, September 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Agustus 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Agustus Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b. Pemeriksaan Kes. Ibu, Bumil, Bufas 1 5000 5000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, September 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Agustus 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

 NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Agustus Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b. Pemeriksaan Darah DDR ( Malaria ) 1 10000 10000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 25000

Nanga Bulik, September 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 25,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Agustus 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU SUNGAI MENTAWA
Alamat : Desa sungai Mentawa, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 1 5000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUNGAI MENTAWA

UANG SEBANYAK : Rp 5,000.-
TE R B I LAN G : Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BERUTA
Alamat : Desa Beruta . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Agustus Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000
b.

TOTAL KESELURUHAN 5 25000

Nanga Bulik, September 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BERUTA

UANG SEBANYAK : Rp 25,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Agustus 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
 Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU BUNUT
Alamat : Desa Bunut, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Juli Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Kes. Bayi 4 5000 20000

b.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Agustus 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

SEPTINA LISAE
NIP : 19740930 199212 2 001 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUNUT

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Juli 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU BATANGGUI
Alamat : Nanga Bulik, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 10 5000 50000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 1 5000 5000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 23 5000 115000

d. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 35 175000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU BATANGGUI

UANG SEBANYAK : Rp 175,000.-
TE R B I LAN G : Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POSKESDES NANGA PAMALONTIAN
Alamat : Kel. Nanga Bulik, Kec. Bulik, Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 3 1000 3000

b. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

TOTAL KESELURUHAN 6 18000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POSKESDES NANGA PAMALONTIAN

UANG SEBANYAK : Rp 18,000.-
TE R B I LAN G : Delapan Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU KUJAN
Alamat : Desa Kujan, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 7 1000 7000

b. Pasien Berobat Jalan 8 5000 40000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 15 47000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU KUJAN

UANG SEBANYAK : Rp 47,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Tujuh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 10 5000 50000

b. Hecting Per Jahitan 5 10000 50000

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 15 100000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 100,000.-
TE R B I LAN G : Seratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

b. Rp.

c. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Pasien Berobat Jalan 7 5000 35000
b. Hecting Per Jahitan 2 10000 20000

TOTAL KESELURUHAN 9 55000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 55,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b.

c.

d.

e.

f.

TOTAL KESELURUHAN 5 25000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 25,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 2 5000 10000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 7 5000 35000

b.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 7 35000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 35,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :
 MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Kesehatan Anak 4 5000 20000

b.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
 Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU SUNGAI MENTAWA
Alamat : Desa sungai Mentawa, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b. Pemasangan Infus Per Tindakan 1 15000 15000

TOTAL KESELURUHAN 6 40000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUNGAI MENTAWA

UANG SEBANYAK : Rp 40,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012
 Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :
Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BUMI AGUNG
Alamat : Desa Bumi Agung . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Kartu Rawat Jalan 19 1000 19000
b. Pasien Berobat Jalan 11 5000 55000
c. Pemeriksaan Ibu, Bumil, Bufas 1 5000 5000
d. Pemeriksaan Kes. Anak 6 5000 30000
e. Pemeriksaan Kes. Bayi 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 38 114000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUMI AGUNG

UANG SEBANYAK : Rp 114,000.-
TE R B I LAN G : Seratus Empat Belas Ribu Rupiah
 UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU BERUTA
Alamat : Desa Beruta, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

b.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BERUTA

 UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU TAMIANG
Alamat : Desa Tamiang, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : September Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 2 1000 2000

b. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000

c. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 4 12000

Nanga Bulik, Oktober 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003
 HARAP TERIMA DARI : PUSTU TAMIANG
UANG SEBANYAK : Rp 12,000.-
TE R B I LAN G : Dua Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : September 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU BATANGGUI
Alamat : Nanga Bulik, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 13 5000 65000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 2 5000 10000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 19 5000 95000

d. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 3 5000 15000

e. Pengobatan Gigi 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 38 190000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU BATANGGUI

UANG SEBANYAK : Rp 190,000.-
TE R B I LAN G : Seratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POSKESDES NANGA PAMALONTIAN
Alamat : Kel. Nanga Bulik, Kec. Bulik, Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 2 1000 2000

b. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000

c. Pemeriksaan Kes. Bayi 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 4 12000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POSKESDES NANGA PAMALONTIAN

UANG SEBANYAK : Rp 12,000.-
TE R B I LAN G : Dua Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU KUJAN
Alamat : Desa Kujan, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 3 1000 3000

b. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 9 33000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU KUJAN

UANG SEBANYAK : Rp 33,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Rp.

c. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 2 10000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 10,000.-
TE R B I LAN G : Sepuluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU KOTAM
Alamat : Desa Batu Kotam, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000
b.

TOTAL KESELURUHAN 3 15000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU KOTAM

UANG SEBANYAK : Rp 15,000.-
TE R B I LAN G : Lima Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 8 5000 40000

b.

c.

d.

e.

f.

TOTAL KESELURUHAN 8 40000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 40,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 4 5000 20000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 7 5000 35000

d. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 3 5000 15000

e.

f.

TOTAL KESELURUHAN 18 90000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 90,000.-
TE R B I LAN G : Sembilan Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b. Pemeriksaan Kesehatan Anak 4 5000 20000

c.

TOTAL KESELURUHAN 7 35000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 35,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
 Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 7 5000 35000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 3 5000 15000

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :
 MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

b.

c. Rp. Rp.

d. Rp. Rp.

e. Rp. Rp.

Rp. Rp.

TOTAL KESELURUHAN 3 15000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 15,000.-
TE R B I LAN G : Lima Belas Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

 Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Kesehatan Anak 1 5000 5000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 3 5000 15000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012
 Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :
Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BUMI AGUNG
Alamat : Desa Bumi Agung . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Kartu Rawat Jalan 2 1000 2000
b. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000
c. Pemeriksaan Ibu, Bumil, Bufas 2 5000 10000
d. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000
e. Pemeriksaan Kes. Bayi 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 12 52000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUMI AGUNG

UANG SEBANYAK : Rp 52,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Dua Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012
 Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :
Tanggal :
Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BERUTA
Alamat : Desa Beruta, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 7 5000 35000

b. Pemeriksaan Ibu, Bumil, Bufas 1 5000 5000

c. Pemeriksaan Kes. Anak 1 5000 5000

d. Pemeriksaan Pengobatan Gigi / Kunjungan 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003
 HARAP TERIMA DARI : POLINDES BERUTA
UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU TAMIANG
Alamat : Desa Tamiang, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Oktober Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 2 1000 2000

b. Pasien Berobat Jalan 3 5000 15000

c. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 2 5000 10000

TOTAL KESELURUHAN 7 27000

Nanga Bulik, Nopember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Yang mewakili, Puskesmas Bulik,

AGUS SUSANTO, SKM LISAE

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19831018 200502 2 003
 HARAP TERIMA DARI : PUSTU TAMIANG
UANG SEBANYAK : Rp 27,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Tujuh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Oktober 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BATU BATANGGUI
Alamat : Nanga Bulik, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

b. Pemeriksaan Kesehatan Anak 5 5000 25000

c. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 10 50000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BATU BATANGGUI

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POSKESDES NANGA PAMALONTIAN
Alamat : Kel. Nanga Bulik, Kec. Bulik, Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 4 1000 4000

b. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

TOTAL KESELURUHAN 8 24000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POSKESDES NANGA PAMALONTIAN

UANG SEBANYAK : Rp 24,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Empat Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES GUCI
Alamat : Desa Guci, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000

b. Pemasangan Infus Per Tindakan 1 15000 15000

TOTAL KESELURUHAN 2 20000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES GUCI

UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU KUJAN
Alamat : Desa Kujan, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 2 1000 2000

b. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

c.

d.

e.

TOTAL KESELURUHAN 6 22000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU KUJAN

UANG SEBANYAK : Rp 22,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Dua Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b.

c.

d.

e.

f.

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
POLINDES BUKIT INDAH
Alamat : Desa Bukit Indah, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b. Pemeriksaan Kesehatan Anak 3 5000 15000

c. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 9 45000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUKIT INDAH

UANG SEBANYAK : Rp 45,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Lima Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 5 1000 5000

b. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 3 5000 15000

TOTAL KESELURUHAN 14 50000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 50,000.-
TE R B I LAN G : Lima Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH
NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES SUMBER MULYA
Alamat : Desa Sumber Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

b. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil, Bufas 2 5000 10000

c. Pemeriksaan Kesehatan Anak 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 8 40000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES SUMBER MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 40,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :
 MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

TOTAL KESELURUHAN 6 30000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : PUSTU ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 30,000.-
TE R B I LAN G : Tiga Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
 Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES ARGA MULYA
Alamat : Desa Arga Mulya, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 6 5000 30000

b. Pemeriksaan Kesehatan Anak 2 5000 10000

TOTAL KESELURUHAN 8 40000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES ARGA MULYA

UANG SEBANYAK : Rp 40,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012
 Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :
Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BUMI AGUNG
Alamat : Desa Bumi Agung . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan
a. Pasien Berobat Jalan 1 5000 5000
b. Pemeriksaan Ibu, Bumil, Bufas 2 5000 10000
c. Pemeriksaan Kes. Anak 2 5000 10000

TOTAL KESELURUHAN 5 25000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BUMI AGUNG

UANG SEBANYAK : Rp 25,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :
 Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES BERUTA
Alamat : Desa Beruta, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 4 5000 20000

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES BERUTA

 UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSTU TAMIANG
Alamat : Desa Tamiang, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Pasien Berobat Jalan 2 5000 10000

b. Pemeriksaan Kesehatan Anak 1 5000 5000

c. Pemeriksaan Kesehatan Bayi 1 5000 5000

TOTAL KESELURUHAN 4 20000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,

dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE

NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003
 HARAP TERIMA DARI : PUSTU TAMIANG
UANG SEBANYAK : Rp 20,000.-
TE R B I LAN G : Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

POLINDES TAMIANG
Alamat : Desa Tamiang, Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Nopember Tahun : 2012
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Kartu Rawat Jalan 5 1000 5000

b. Pasien Berobat Jalan 5 5000 25000

c. Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Bumil dan Bufas 2 5000 10000

TOTAL KESELURUHAN 12 40000

Nanga Bulik, Desember 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bulik, Bendahara Pembantu Penerima
Puskesmas Bulik,
dr . RAHMAWATI MUFIDA LISAE
NIP : 19830616 201001 2 010 NIP : 19831018 200502 2 003

HARAP TERIMA DARI : POLINDES TAMIANG

UANG SEBANYAK : Rp 40,000.-
TE R B I LAN G : Empat Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan
U/b : Nopember 2012

Sudah diterima dan dibukukan dalam Buku Kas :

Tanggal :

Nomor :

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Khusus Penerima
Kabupaten Lamandau Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

dr. JOZEB. HF. RUMOUW KHANIFATUN NURIYAH

NIP . 19590912 199103 1 003 NIP : 19770708 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSTU / POSKESDES …………………………
Alamat : ……………………………………….., Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74462 )

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Sesuai Perda Nomor 12 Tahun 2011
Bulan : Tahun :
Penjelasan
No URAIAN Ket
Orang Tarif Jumlah
1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Rp - Rp -

b. Rp - Rp -

c. Rp - Rp -

d. Rp - Rp -

e. Rp - Rp -

2 Tindakan P3K / Medik Ringan / Operasi Kecil

a. Rp - Rp -

b. Rp - Rp -

c. Rp - Rp -

d. Rp - Rp -

3 Tindakan Pertolongan Persalinan

a. Rp - Rp -

b. Rp - Rp -

4 Pengawetan Jenazah

a. Rp - Rp -

b. Rp - Rp -

TOTAL KESELURUHAN Rp -

………………….. , ………………………………. 20…

Pimpinan Pustu/Poskesdes,

………………………………………...
NIP : …………………………………….