INSTRUMEN MONEV PERTANGGUNGJAWBAN BOS SMK

NAMA SMK :
NPSN :
KAB/KOTA :
PERIODE PERTANGGUNGJAWABAN : Tahun 2018
JUMLAH PENERIMAAN DANA BOS :

Catatan Pemeriksaan
NO Komponen Pemeriksaan Jawaban
Benar Salah Revisi Keterangan
A. KOMPONEN PEMAHAMAN SATUAN PENDIDIKAN
1.1 Sekolah memiliki Permendikbud No. 1-2018 Ya
Tidak
1.2 Sekolah pernah mengikuti sosialisasi Kemendikbud
Permendikbud No. 1-2018 yang diselenggarakan Disdik Prov
oleh : Disdik Kokab
Inisisasi K3S/MKKS
1.3 Yang mewakili sekolah dalam sosialisasi Kepala Sekolah
Permendikbud No. 1-2018 Wakil Kepala Sekolah
Bendahara
Operator Data
Lainnya
1.4 Hasil sosiasilisasi disosialisasikan lagi disekolah Ya
Tidak
1.5 Yang terlibat dalam sosialisasi Permendikbud di Kepala Sekolah
sekolah Wakil Kepala Sekolah
Bendahara
Komite sekolah
Operator Data
Guru
B. KOMPONEN PERENCANAAN ANGGARAN SEKOLAH
2.1 Sekolah memiliki Rencana Kerja Jangka Ya
Menengah (RKJM) yang di susun 4 (empat) Tidak
tahunan?
Rencana Kerja Tahunan (RKT) Ya
Tidak
2.2 Sekolah memiliki Rencana Kegiatan dan Ya
Anggaran Sekolah (RKAS) beserta Tidak
2.3 perubahannya
Sekolah memiliki Rencana Penggunaan dana Ya
BOS Tidak
2.4 Rencana Penggunaan Dana BOS sesuai Ya
dengan Permendikbud 1- 2018 Tidak
2.5 Keterlibatan personil dalam penyusunan RKAS Kepala Sekolah
Wakil Kepala Sekolah
Bendahara BOS
Kepala Jurusan
Guru
Tata Usaha
Komite Sekolah
Operator Data
2.6 Revisi RKAS dilakukan pada Semester Kedua Ya
Tahun Pelajaran Tidak
2.7 Penandatangan RKAS Revisi a. Kepala Sekolah
b. Bendahara BOS
c. Komite Sekolah
2.8 Sekolah mempunyai RAPBS Ya
Tidak
2.9 Peyusun RAPBS a. Kepala Sekolah
b. Wakil Kepala Sekolah
c. Bendahara BOS
d. Kepala Jurusan
e. Guru
 Catatan Pemeriksaan
NO Komponen Pemeriksaan Jawaban
Benar Salah Revisi Keterangan
f. Tata Usaha
g. Komite sekolah
h. Operator Dapodikdasmen
C. KOMPONEN TIM PENGELOLA BOS PADA SATUAN PENDIDIKAN
3.1 Sekolah memiliki SK Tim Manajemen BOS Ya
Tingkat Sekolah Tidak
3.2 Pembentukan Tim Manajemen BOS melalui Ya
Rapat Komite Sekolah Tidak
3.3 Komponen Tim Nanajemen BOS Tingkat Kepala Sekolah
Sekolah Bendahara
Perwakilan Orang Tua
Operator Data
D. KOMPONEN PENDATAAN PESERTA DIDIK
4.1 Sekolah melakukan sosialisasi pengisian data Ya
kepada siswa Tidak
4.2 Sekolah memverifikasi kelengkapan dan Ya
kebenaran data siswa Tidak
4.3 Sekolah melakukan update data pada Ya
Dapodikdasmen Tidak
4.4 Sekolah membackup data yang dientry pada Ya
Dapodikdasmen Tidak
4.5 Sekolah melakukan update data Bulan
Dapodikdasmen setiap : Triwulan
Sebelum tanggal cutt-off
Tidak tentu
4.6 Sekolah memastikan data pada Dapodikdasmen Ya
sesuaidata riil Tidak
E. KOMPONEN PENERIMAAN DANA BOS
5.1 Sekolah memiliki rekening BOS tersendiri atas Ya
nama Sekolah Tidak
5.2 Pembukaan rekening BOS pada : a. Bank Pemerintah
b. Bank Pemerintah Daerah
c. Bank Swasta
5.3 Sekolah telah menerima Penyaluran BOS Ya
Triwulan 1 Tidak
5.4 Penerimaan dana BOS Triwulan 1 a. Januari
b. Febuari
c. Maret
5.5 Sekolah telah menerima Penyaluran BOS Ya
Triwulan 2 Tidak
5.6 Penerimaan dana BOS Triwulan 2 a. April
b. Mei
c. Juni
5.7 Sekolah telah menerima Penyaluran BOS Ya
Triwulan 3 Tidak
5.8 Penerimaan dana BOS Triwulan 3 a. Juli
b. Agustus
c. September
5.9 Sekolah telah menerima Penyaluran BOS Ya
Triwulan 3 Tidak
5.10 Penerimaan dana BOS Triwulan 3 a. Oktober
b. November
c. Desember
5.11 Sekolah menerima dana BOS secara utuh Ya
Tidak
F. KOMPNEN PELAKSANAAN TATA KELOLA PENGADAAN BARANG/JASA
6.1 Pengadaan barang/jasa kurang dari Rp Ya
200.000.000,- dilakukan tanpa lelang Tidak
6.2 Jika pengadaan barang jasa dilakukan tanpa Ya
lelang apakah dilakukan perbandingan harga Tidak
penawaran dengan harga pasar dan dilakukan
6.3 Pembayaran barang/jasa dilakukan secara non Ya
tunai (cashless) Tidak
6.4 Dibuat laporan tertulis tentang penetapan Ya
penyedia barang/jasa Tidak
6.5 Pengadaan barang/jasa diketahui oleh Komite Ya
 Catatan Pemeriksaan
NO Komponen Pemeriksaan Jawaban
Benar Salah Revisi Keterangan
Sekolah Tidak
G. KOMPONEN INVENTARISASI BARANG
7.1 Penerimaan barang inventaris yang dibeli dari Ya
dana BOS ditulis pada Formulir BOS 07 Tidak
7.2 Barang inventaris sesuai dengan surat pesanan Ya
Tidak
7.3 Barang inventaris dalam kondisi baik Ya
Tidak
7.4 Jika barang inventaris dalam kondisi tidak baik a. Tetap mencatat dalam buku
penerimaan barang
b. Menangguhkan pencatatan
7.5 Seluruh barang inventaris dicatat dalam Formulis Ya
BOS-08 Tidak
7.6 Sekolah membuat laporan hasil pembelian Ya
barang kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan Tidak
mencatatnya dalam formulir BOS-09
H. KOMPONEN PELAKSANAAN MONEV
8.1 Apakah telah dilakukan monitoring pemanfaatan Ya
dana BOS ke sekolah ? Tidak
8.2 Yang melakukan monitoring a. Tim Manajemen BOS pusat
b. Tim Manajemen BOS provinsi
c. Tim Manajemen BOS kab/kota
d. Lembaga Auditor
e. Lembaga hukum
f. Lainnya
I. KOMPONEN PENGGUNAAN DANA BOS
9.1 Dana BOS sudah digunakan untuk a. Penyediaan Buku Teks Utama
pengembangan perpustakaan : 1) Penyelenggara Kurikulum 2013 (K-
13)
a) Buku Teks Pelajaran
b) Bagi Pegangan Guru
c) Buku Kejuruan
2) Penyelenggara Kurikulum 2006
a) Buku Teks Pelajaran
b) Bagi Pegangan Guru
c) Buku Kejuruan
b. Buku Non Teks Pelajaran
c. pemeliharaan buku/koleksi
perpustakaan
d. peningkatan kompetensi tenaga
perpustakaan
e. pengembangan database perpustakaan
f. pemeliharaan dan pembelian perabot
perpustakaan
g. pemeliharaan dan pembelian AC
perpustakaan
9.2 Dana BOS untuk Penerimaan Peserta Didik Baru a. penggandaan formulir pendaftaran;
sudah digunakan untuk : b. administrasi pendaftaran;
c. penentuan peminatan/psikotest;
d. publikasi;
e. pengenalan lingkungan sekolah;
f. konsumsi dan
g. transportasi.
9.3.1 Dana BOS untuk Pengadaan Alat Habis Pakai a. Alat habis pakai praktikum kejuruan.
Praktikum Pembelajaran sudah digunakan untuk b. Alat habis pakai teaching factory.
: c. Peralatan ringan/handtools,
d. Peralatan praktikum IPA,
e. Peralatan praktikum bahasa
f. Suku cadang alat praktikum komputer
g. Alat praktek olahraga
h. Alat praktek kesenian
 Catatan Pemeriksaan
NO Komponen Pemeriksaan Jawaban
Benar Salah Revisi Keterangan
i. Transportasi dan atau konsumsi
pembelian alat
9.3.2 Dana BOS untuk Pengadaan Bahan Habis Pakai a. bahan praktikum kejuruan.
Praktikum Pembelajaran sudah digunakan untuk b. bahan praktikum teaching
: factory/kewirausahaan,
c. Pembelian bahan praktikum bahasa,

d. Pembelian bahan praktikum komputer,

e. Pembelian bahan praktik olah raga,

f. Pembelian bahan praktik kesenian,
g. konsumsi dan/atau transportasi
h. Pembiayaan remedial dan/atau
pengayaan materi;
i. pemantapan persiapan ujian; dan/atau

j. pelaksanaan try out.

9.3.3 Dana BOS untuk Pembiayaan kegiatan ekstra
kurikuler sudah digunakan untuk
a. Biaya kegiatan pembinaan peserta didik
melalui ekstra kurikuler :
1) OSIS,
2) Pramuka,
3) PMR,
4) Keseian,
5) Olahraga,
6) Lomba Kompetensi Siswa,
7) kegiatan kepemimpinan dan bela
negara,
b. Pengembangan pendidikan karakter
dan/atau penumbuhan budi pekerti.
c. Pengembangan sekolah sehat, aman,
ramah anak, dan/atau menyenangkan.

9.4 Dana BOS untuk Kegiatan Evaluasi a. Ulangan dan/atau USBN

Pembelajaran sudah digunakan untuk : 1) transportasi dan konsumsi
penyusunan indikator dan penelaahan
soal USBN di MGMP;
2) fotokopi/penggandaan soal;
3) fotokopi laporan pelaksanaan hasil
ujian
4) biaya transport pengawas ujian
5) biaya konsumsi
6) biaya penulisan dan pencetakan
halaman belakang blanko ijazah
b. Ujian Nasional Berbasis Kertas dan
Pensil (UNKP) terdiri atas:
1) honorarium pengawas
2) pengiriman LJUN
3) pengisian data sekolah
4) penyusunan dan pengiriman laporan

5) transportasi pengembalian bahan UN

6) fotokopi laporan pelaksanaan hasil

ujian
7) biaya konsumsi
c. Simulasi dan UNBK)
1) honorarium teknisi
2) honorarium pengawas
3) honorarium proktor
4) sinkronisasi UN
5) pengiriman LJUN
6) pengisian data sekolah
 Catatan Pemeriksaan
NO Komponen Pemeriksaan Jawaban
Benar Salah Revisi Keterangan
7) penyusunan dan pengiriman laporan

8) transportasi pengembalian bahan UN

9) fotokopi laporan pelaksanaan hasil

ujian
10) biaya konsumsi penyelenggaran
dan pemeriksaan
9.5 Dana BOS untuk Pengelolaan Sekolah sudah a. Pembelian alat tulis kantor,
digunakan untuk : b. Pembelian peralatan kebersihan
sekolah,
c. Pembelian dan pemasangan alat
absensi bagi guru dan staf
d. Pembelian peralatan kesehatan dan
keselamatan
e. Pembiayaan Pengelolaan BOS SMK,

1) pembiayaan rapat di sekolah

2) biaya transportasi dalam rangka
pengambilan dana
3) biaya transportasi dalam rangka
koordinasi dan pelaporan BOS
4) biaya penyusunan dan pengiriman
laporan BOS
f. Pembiayaan surat-menyurat
(korespondensi)
g. Biaya untuk membangun dan/atau
mengembangkan serta pemeliharaan
website
h. Biaya untuk mengembangkan media
pembelajaran berbasis Teknologi,

i. Pendataan SMK melalui aplikasi

Dapodik,
1) penggandaan formulir Dapodik;
2) alat dan/atau bahan habis pakai
pendukung kegiatan;
3) konsumsi dan transportasi kegiatan
pemasukan data,
4) honor petugas pendataan Dapodik.

j. menyewa/membeli genset atau panel

surya
k. Pelaksanaan sekolah hijau.
l. Penyediaan sumber air bersih
m. biayai penanggulangan dampak
darurat bencana
9.6 Pengembangan Profesi Guru dan Tenaga a. penyelenggaraan kegiatan MGMP dan
Kependidikan, serta Pengembangan Manajemen MKKS di sekolah
Sekolah b. biaya pendaftaran, transportasi,
dan/atau akomodasi menghadiri seminar/
pelatihan/ kursus
c. Biaya fotokopi, konsumsi guru peserta
workshop/lokakarya
d. biaya nara sumber dari luar sekolah
e. Biaya untuk pengembangan
pembelajaran kejuruan berbasis TIK.
f. Biaya untuk mendatangkan
guru/pengajar tamu produktif yang
profesional.
g. Biaya untuk menambah dan
meningkatkan praktik kejuruan berulang.

h. Biaya untuk mengikuti diklat menjadi

assesor
 Catatan Pemeriksaan
NO Komponen Pemeriksaan Jawaban
Benar Salah Revisi Keterangan
i. Biaya perjalanan dinas koordinasi mutu

j. Biaya ATK, konsumsi, Transport

pelaksanaan akreditasi
9.7 Dana BOS untuk Langganan Daya dan Jasa langganan daya dan jasa
sudah digunakan untuk : a. listrik,
b. telepon,
c. air,
d. langganan koran,
e. majalah/publikasi berkala
f. kebersihan/sampah.
g. Pemasangan/penambahan daya listrik.

h. langganan internet
9.8 Dana BOS untuk Pemeliharaan dan Perawatan a. pengecatan, perawatan, dan/atau
Sarana dan Prasarana sudah digunakan untuk : perbaikan atap bocor,
b. perbaikan ringan pintu,
c. perbaikan ringan jendela,
d. perbaikan ringan mebeler,
e. perbaikan ringan lantai,
f. perbaikan ringan plafond,
g. perbaikan lampu/bohlam
h. perbaikan ringan fasilitas sekolah
lainnya
i. pembelian meja dan kursi peserta
didik/guru
j. perawatan dan/atau perbaikan sanitasi
sekolah (kamar mandi dan/atau WC);

k. perawatan dan/atau perbaikan instalasi

9.9 Dana BOS untuk Pembayaran Honor sudah
digunakan untuk :
9.10 Dana BOS untuk Pembelian Alat Multi Media
Pembelajaran sudah digunakan untuk :
9.11 Dana BOS untuk Penyelenggaraan Uji
Kompetensi Kejuruan, Sertifikasi Kejuruan dan
Uji Kompetensi Bahasa Inggris
9.12 Penyelenggaraan BKK, Prakerin dan
Pemagangan.untuk :
listrik sekolah;
l. perawatan dan/atau perbaikan saluran
pembuangan air hujan;
m. perawatan dan/atau perbaikan
komputer praktek, printer, laptop sekolah,
LCD, AC, dan/atau lainnya;
n. perawatan dan/atau perbaikan
peralatan praktik utama kejuruan
sehingga dapat berfungsi;
o. pemeliharaan taman
a. honor guru
b. honor tenaga ahli/tenaga teknis
pelajaran produktif.
a. komputer desktop/ work station
b. printer atau printer plus scanner
c. laptop
d. proyektor
a. Biaya kegiatan ujian kompetensi,
b. Biaya sertifikasi kejuruan peserta didik
c. Biaya uji kompetensi kemampuan
Bahasa Inggris
a. Biaya penyelenggaraan BKK SMK,
b. Biaya untuk penyelenggaraan praktik
kerja industri
c. Biaya untuk pemantauan kebekerjaan
lulusan
d. Biaya untuk magang guru di industri
e. Biaya untuk penyelenggaraan SMK
sebagai LSP-P1

NO Komponen Pemeriksaan
J. KOMPONEN TATA KELOLA BUKU KEUANGAN
10 Buku Pembantu Bank (BPBank)
Catatan Pemeriksaan
Jawaban
Benar Salah Revisi Keterangan
a. Buku Pembantu Bank dibuat setiap
bulan
b. Rekening atas nama Sekolah
c. Setiap penerimaan dan pengambilan
tertulis
d. Copy setiap penerimaan dan
pengambilan dilampirkan
e. Jumlah pengambilan sesuai dengan
yang ditulis pada Buku Pembantu Kas
f. Saldo pada BPBank sesuai dengan
yang tercantum pada copy buku rekening

11 Buku Pembantu Kas (BPKas) a. Buku Pembantu Kas dibuat setiap bulan

b. Setiap penerimaan dan pengambilan

tertulis
c. Setiap catatan pengeluaran sesuai
dengan bukti pertanggungjawaban yang
dilampirkan
d. Copy bukti pertanggungjawaban yang
dilampirkan sesuai dengan aturan
pertanggungjawaban yang sah
e. Jumlah bukti pertanggungjawaban
sesuai dengan jumlah catatan transaksi
pada Buku Pembantu Kas
f. Jumlah penerimaan, pengeluaran dan
saldo benar
12 Buku Pembantu Pajak (BPPajak) a. Buku Pembantu Pajak dibuat setiap
bulan
b. Setiap penerimaan dan pembayaran
pajak tertulis
c. Setiap transaksi yang bernilai pajak
disertai dengan penerimaan dan
pembayaran pajak
d. NPWP menggunakan NPWP penyedia

e. NPWP menggunakan NPWP sekolah

f. NPWP menggunakan NPWP yayasan

g. Setiap transaksi pajak dilampiri dengan

bukti setoran/pembayaran pajak

h. Jumlah penerimaan, pembayaran dan

saldo benar
13 Buku Kas Umum (BKU) a. Buku Kas Umum dibuat setiap bulan
b. BKU memuat semua catatan pada
Buku Pembantu Kas dan Buku Pembantu
Pajak
c. Catatan pada BKU sesuai dengan
catatan pada BPKas dan BPPajak
d. Jumlah hitungan penerimaan,
pengeluaran dan saldo benar.
14 Berita Acara Pemeriksaan a. BAP dibuat setiap akhir bulan
b. BAP Diperiksa dan ditandatangani oleh
Kepala Sekolah
c. Jumlah hitungan pada BAP benar
d. Jumlah hitungan pada BAP sesuai
dengan BKU
15 Berita Acara Penutupan Kas (BAPK) a. BAPK dibuat setiap bulan
b. BAPK ditandatangani oleh Bendahara
dan Kepala Sekolah
c. Jumlah hitungan pada BAPK benar
 Catatan Pemeriksaan
NO Komponen Pemeriksaan Jawaban
Benar Salah Revisi Keterangan
d.Jumlah hitungan pada BAPK sesuai
dengan BKU

K. KOMPONEN DOKUMEN LAPORAN

16 Laporan Ringkas (K7) a. Form K7 dibuat setiap triwulan
b. Jumlah hitungan pada Form K7 sesuai
dengan jumlah pada BPKas dan BKU
pada Triwulan berjalan
17 Laporan Ringkas (K7a) a. Form K7a dibuat setiap triwulan
b. Jumlah hitungan pada Form K7a sesuai
dengan jumlah pada Form K7
c. Penempatan hitungan untuk setiap jenis
penggunaan benar
Jumlah Nilai Hasil Pemeriksaan

....................................., .......................................... 2018

Kepala Seolah Petugas Monev/Verifikatur 1,

____________________________ ____________________________

Keterangan :
1 Catatan Pemeriksaan (Benar, Salah, Revisi) diceklist () sesuai kondisi fisik LPJ
2 Keterangan diisi dengan catatan penting terhadap kondisi LPJ
a. Kesalahan penggunaan
b. Kesalahan redaksi pencatatan
c. Kesalahan bukti pertanggungjawaban
d. Kesalahan hitungan