Formulir A

HASIL KUNJUNGAN PENYULUH PERTANIAN KE POKTAN /GAPOKTAN/KEP

Hari/Tanggal

Waktu Kunjungan

Nama Poktan/Gapoktan

Jumlah Anggota yg Hadir Laki Laki :

Perempuan:

Materi yang Diberikan

Masalah Yang dihadapi

Pemecahan Masalah

Masalah yg belum bisa

dipecahkan dan ditindak
lanjuti

Ketua Poktan/Gapoktan Penyuluh Pertanian

Mengetehui :
Formulir A

BUKTI HASIL KUNJUNGAN/ANJANGSANA PENYULUH PERTANIAN KE

PETANI PERORANGAN

Hari/Tanggal

Waktu Kunjungan

Nama Petani

Materi yang Diberikan

Masalah Yang dihadapi

Pemecahan Masalah

Masalah yg belum bisa

dipecahkan dan ditindak
lanjuti

Petani yang dikunjungi : Penyuluh Pertanian:

Ristini, Spt
Nip.19670331 198803 2 008

Mengetehui :
 FORM A

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN : Menyusun Materi Penyuluhan Pertanian

1. Penyuluh Pertanain
a. Nama dan NIP : Ristini/19670331 198803 02 08
b. Pangkat/golongan : Pembina IV/a
c. Jabatan : PP Madya
d. Unit Kerja : Distanhorbun

2. Dasar Pelaksanaan : - Rencana Kerja PP

3. Nama Kegiatan : Menyusun Materi Penyuluhan Pertanian

Dalam bentuk Power point dan Leaflet

4. Tujuan Kegiatan : Tersedianya materi penyuluhan yang telah

tersusun dan terencana dengan baik
5. Pelaksanaan Kegiatan
a. Waktu Pelaksanaan : Bulan Maret 2019
b.Tempat/lokasi : DISTANHORBUN Kab.Tanah -Laut
c. Peserta :
6. Hasil Pekerjaan : - Power point 2 buah
- Leaflet/folder 4 Buah

Mengetahui,: Pelaihari, Maret 2019

Kasi Penyuluhan
Penyuluh Pertanian

Mujiono, B, S.Pt
Nip.106109061987031014 Ristini, Spt
Nip. 19670331 198803 2 008

\
 FORM E

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Mujiono,B.S.Pt
b. Nip : 19610906 198703 1 014
c. Pangkat/Golongan : Penata TK I
d. Jabatan : Kasi Penyelenggaraan Penyuluhan
e.Unit Kerja : Distanhorbun

Menerangkan bahwa penyuluh Pertanian :

a. Nama : Ristini, Spt
b. Nip : 19670331 198803 02 08
c. Pangkat/golongan : Pembina IV/a
d. Jabatan : PP Madya
e. Unit Kerja : Distanhorbun

Telah melakukan kegiatan merencanakan dan melaksanakan pameran

Demikian Surat keterangan dibuat, untuk dapat digunakan sesuai keperluan.

Pelaihari, Juli 2018

Mengetahui ;
Kasi Penyuluhan

Mujiono,B.S.Pt
Nip: 19610906 198703 1 014
 FORM E

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :Mujiono,B.S.Pt
b. Nip : 19610906 198703 1 014
c. Pangkat/Golongan : Penata TK I
d. Jabatan : Kasi Penyelenggaraan Penyuluhan
e.Unit Kerja : Distanhorbun

Menerangkan bahwa penyuluh Pertanian :

a. Nama : Ristini, Spt
b. Nip : 19670331 198803 02 08
c. Pangkat/golongan : Pembina IV/a
d. Jabatan : PP Madya
e. Unit Kerja : Distanhorbun

Telah melakukan kegiatan Menyusun Rencana Kerja PP (RKPP), Programa PP dan

Monografi PP
Demikian Surat keterangan dibuat, untuk dapat digunakan sesuai keperluan.

Pelaihari, Januari 2019

Mengetahui ;
Kasi Penyuluhan

Mujiono,B.S.Pt
Nip: 19610906 198703 1 014
FORM A

LAPORAN PELAKSANAANKEGIATAN :
Tatap Muka /Anjangsana pada Petani Nelayan dan Kelompok Tani Nelayan

2. Penyuluh Pertanain
a. Nama dan NIP : Ristini/19670331 198803 02 08
b. Pangkat/golongan : Pembina IV/a
c. Jabatan : PP Madya
d. Unit Kerja : Distanhorbun

2. Dasar Pelaksanaan : - Rencana Kerja PP

3. Nama Kegiatan : -Tatap muka /anjangsana pada Petani

Nelayan
-Kunjungan pada kelompok tani Nelayan

4. Tujuan Kegiatan : - Menjalin keakraban dengan petani

Nelayan
- membimbing petani dan keluarganya
dalam memecahkan maaalah yang
dihadapi
- Mencari dan menyampaikan informasi
pada petani/kelompok tani

5. Pelaksanaan Kegiatan
a. Waktu Pelaksanaan : Bulan Januari 2019
b.Tempat/lokasi : Rumah ketua kelompok
c. Peserta : Kelompok tani dan Petani Nelayan

6. Hasil Pekerjaan : Terlampir

Pelaihari Maret 2019

Mengetahui : Penyuluh Pertanian

Kasi Penyelenggaraan Penyuluhan

Mujiono,B.S.Pt Ristini, Spt

Nip. 19610906 198703 1 014 Nip 19670331 198803 2 001
.
 FORM E

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Mujiono,B.S.Pt
b. Nip : 19610906 198703 1 014
c. Pangkat/Golongan : Penata TK I
d. Jabatan : Kasi Penyelenggaraan Penyuluhan
e.Unit Kerja : Distanhorbun

Menerangkan bahwa penyuluh Pertanian :

a. Nama : Ristini, Spt
b. Nip : 19670331 198803 02 08
c. Pangkat/golongan : Pembina IV/a
d. Jabatan : PP Madya
e. Unit Kerja : BP4K

Telah melakukan kegiatan : Menjadi Anggota tim penilai DUPAK tahun 2019
Demikian Surat keterangan dibuat, untuk dapat digunakan sesuai keperluan.

Pelaihari, Maret 2019

Mengetahui ;
Kasi Penyuluhan

Mujiono,B.S.Pt
Nip: 19610906 198703 1 014
 FORM E

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Mujiono,B.S.Pt
b. Nip : 19610906 198703 1 014
c. Pangkat/Golongan : Penata TK I
d. Jabatan : Kasi Penyelenggaraan Penyuluhan
e.Unit Kerja : Distanhorbun

Menerangkan bahwa penyuluh Pertanian :

a. Nama : Ristini, Spt
b. Nip : 19670331 198803 02 08
c. Pangkat/golongan : Pembina IV/a
d. Jabatan : PP Madya
e. Unit Kerja : DISTANHORBUN

Telah melakukan kegiatan : Menjadi pengurus PERHIPTANI tahun 2018

Demikian Surat keterangan dibuat, untuk dapat digunakan sesuai keperluan.

Pelaihari Juni 2018

Mengetahui ;
Kasi Penyuluhan

Mujiono,B.S.Pt
Nip: 19610906 198703 1 014
 FORM E

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Mujiono,B.S.Pt
b. Nip : 19610906 198703 1 014
c. Pangkat/Golongan : Penata TK I
d. Jabatan : Kasi Penyelenggaraan Penyuluhan
e.Unit Kerja : Distanhorbun

Menerangkan bahwa penyuluh Pertanian :

a. Nama : Ristini, Spt
b. Nip : 19670331 198803 02 08
c. Pangkat/golongan : Pembina IV/a
d. Jabatan : PP Madya
e. Unit Kerja : DISTANHORBUN

Telah melakukan kegiatan : Menyusun Rencana Kegiatan Evaluasi Dampak

Penyuluhan Pertanian
Demikian Surat keterangan dibuat, untuk dapat digunakan sesuai keperluan.

Pelaihari, Pebruari 2019

Mengetahui ;
Kasi Penyuluhan

Mujiono,B.S.Pt
Nip: 19610906 198703 1 014
 FORM E

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Mujiono,B.S.Pt
b. Nip : 19610906 198703 1 014
c. Pangkat/Golongan : Penata TK I
d. Jabatan : Kasi Penyelenggaraan Penyuluhan
e.Unit Kerja : Distanhorbun

Menerangkan bahwa penyuluh Pertanian :

a. Nama : Ristini, Spt
b. Nip : 19670331 198803 02 08
c. Pangkat/golongan : Pembina IV/a
d. Jabatan : PP Madya
e. Unit Kerja : DISTANHORBUN

Telah melakukan kegiatan : Menganalisis dan merumuskan data dampak

pelaksanaan
Demikian Surat keterangan dibuat, untuk dapat digunakan sesuai keperluan.

Pelaihari, Pebruari 2019

Mengetahui ;
Kasi Penyuluhan

Mujiono,B.S.Pt
Nip: 19610906 198703 1 014
 FORM E

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Mujiono,B.S.Pt
b. Nip : 19610906 198703 1 014
c. Pangkat/Golongan : Penata TK I
d. Jabatan : Kasi Penyelenggaraan Penyuluhan
e.Unit Kerja : Distanhorbun

Menerangkan bahwa penyuluh Pertanian :

a. Nama : Ristini, S.Pt
b. Nip : 19670331 198803 02 08
c. Pangkat/golongan : Pembina IV/a
d. Jabatan : PP Madya
e. Unit Kerja : Distanhorbun

Telah melakukan kegiatan : Pengembangan profesi (Membuat karya tulis)

Demikian Surat keterangan dibuat, untuk dapat digunakan sesuai keperluan.

Pelaihari April 2019

Mengetahui ;
Kasi Penyuluhan

Mujiono,B.S.Pt
Nip: 19610906 198703 1 014
KEGIATAN PENUNJANG PENYULUHAN PERTANIAN

No Kegiatan Angka yang diusulkan

1 Mengikuti Bimtek 1

2 Anggota tim penilai DUPAK 2018 2

3 Mengikuti seminar 5

Jumlah 8
 Daftar : Perincian Kegiatan yang Dilakukan Berdasarkan Daftar Usul Penetapa Angka
Kredit (DUPAK) Priode 1 Juli 2018 s/d 30 Desember 2018

Nama/Nip : Ristini, S.Pt/19670331 198803 02 008

Pangkat/golongan : Pembina /IVa
Jabatan : DISTANHORBUN

No Unsur/Sub Unsur Butir Kegiatan Angka yg diusulkan Keterangan

UNSUR UTAMA PP Tim
I PENDIDIKAN Penilai

A.Pendidikan dan
Latihan
Fungsional dibidang 1 Bimtek 1
pertanian penumbuhkembangkan
pohluhdes dan PP
Swadaya

II KEGIATAN -Menyusun materi PP 2,83 10 Buah

PELAKSANAAN PP dalam bentuk
A.Penyusunan Materi (Leapflet/Brosur)
-kunjungan pada 7,56 60 x
kelompok tani/nelayan
B. Perencanaan dan -Merencanakan dan 0,233
Penerapan Metode PP melaksanakan Pameran

III. Evaluasi dan Pelaporan 1.Menyusun kegitan 0,54 2x

evaluasi dampak
2. Menganalisis dan
merumuskan data dampak 3 2x
pelaksanaan
Pengembangan Propesi 1. Ulasan ilmiah dalam 4 1x
bentuk naskah

Jumlah unsur utama 19,163

IV UNSUR PENUNJANG
- Menjadi anggota tim
penilai DUPAK 2
2018
-Mengikuti seminar 10
- Pengrus perhiftani 0.5

Jumlah unsur penunjang 12.5

Jumlah unsur utama dan penunjang 31,663

Pelaihari,Januari 2019

Ristini, S.Pt
Nip. 19670331 198803 2 008
‘

KEGIATAN PENUNJANG PENYULUHAN PERTANIAN

No Kegiatan Angka yang diusulkan

1 Mengikuti seminar bidang pertanian tingkat 3
nasional sebagi peserta

2 Mengikuti dan berperan aktif dalam kegiatan 3

pekan nasional petani nelayan XIV
 Daftar : Perincian Kegiatan yang Dilakukan Berdasarkan Daftar Usul Penetapa Angka
Kredit (DUPAK) Priode 1 Januari 2018 s/d 30 Juni 2018

Nama/Nip : Ristini, Spt/19670331 198803 02 08

Pangkat/golongan : Pembina /IVa
Jabatan : DISTANHORBUN

No Unsur/Sub Unsur Butir Kegiatan Angka yg diusulkan Keterangan

UNSUR UTAMA PP Tim
I PENDIDIKAN Penilai
A.Pendidikan dan 1 Bintek 1
Latihan penumbuhkembangkan
Fungsional dibidang pohluhdes dan PP
pertanian Swadaya
II 0,473
Uraiaan Kegiatan 1.Penyusunan RKP
Persiapan PP 2. Penyusunan Identifikasi 0,9
Potensi
Wilayah 0,593
3. Penyusunan Programa
PP (TIM)

III.
KEGIATAN
PELAKSANAAN PP 2,83 10 Buah
-Menyusun materi PP
dalam bentuk
(Leapflet/Brosur)
7,56 60 x
-kunjungan pada
kelompok tani/nelayan

- kunjungan/tatap muka
pada petani/nelayan
0,54 2x
IV Evaluasi dan Pelaporan 1.Menyusun kegitan
evaluasi dampak
2. Menganalisis dan 3
merumuskan data dampak 2x
V Pengembangan Propesi pelaksanaan
1. Ulasan ilmiah dalam 4
UNSUR PENUNJANG bentuk naskah 1x

Jumlah unsur utama 20,896

-Menjadi pengurus profesi

(perhiftani) 0,5
- Menjadi anggota tim
penilai DUPAK 2
2018
-Mengikuti seminar 5
 Jumlah unsur penunjang 7,5
Jumlah unsur utama dan penunjang 28,396

Pelaihari,Juli 2018

Ristini, Spt
Nip. 19670331 19880 2 008