Anda di halaman 1dari 1

Ilmu Kesehatan Anak

RS Bayukarta

Skrining Antenatal

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Kehamilan : _____________________
2. Melahirkan : _____________________
3. Keguguran : _____________________
4. Usia Kehamilan : _____________________
5. Penyakit Selama Kehamilan : _____________________
6. Obat yang Di-konsumsi : _____________________
7. ANC : _____________________
8. Jumlah ANC : _____________________

No Tahun Jenis Berat Badan Usia Cara Lokasi Dibantu


Kelamin Lahir Kehamilan Persalinan Lahir oleh

Kehamilan Saat Ini :

1. Demam : _____________________
2. Infeksi Saluran Kemih : _____________________
3. Keputihan : _____________________
4. Kembar : _____________________

Anda mungkin juga menyukai