Investigasi kecelakaan bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab dasar sebuah

kecelakaan dan mencegah agar kecelakaan serupa tidak terulang di kemudian hari
dengan mengantisipasi/menangani penyebab dasarnya. Namun saat ini, ada banyak
metode investigasi kecelakaan yang telah dikembangkah oleh para pakar. Manakah
metode investigasi yang terbaik?

Pemilihan metode investigasi memegang peranan yang krusial, karena tiap metode
memiliki teori dan konsepnya masing-masing yang bisa menghasilkan output, fokus
isu keselamatan dan rekomendasi yang berbeda.

Secara umum, tahapan investigasi kecelakaan meliputi: pengumpulan bukti, analisa,

pengembangan kesimpulan, dan pelaporan.

Beberapa metode investigasi kecelakaan sebagaimana disebutkan Center for Chemical

Process Safety (CCPS) yaitu: Accident Anatomy method (AAM), Action Error Analysis
(AEA), Accident Evolution and Barrier Analysis (AEB), Change Evaluation/Analysis,
Cause-Effect Logic Diagram (CELD), Causal Tree Method (CTM), Fault Tree Analysis
(FTA), Hazard and Operability Study (HAZOP), Human Performance Enhancement
System (HPES), Human Reliability Analysis Event Tree (HRA-ET), Multiple-Cause,
Systems-oriented Incident Investigation (MCSOII), Multi linear Events Sequencing
(MES), Management Oversight Risk Tree (MORT), Systematic Cause Analysis
Technique (SCAT), Sequentially Timed Events Plotting (STEP), TapRoot Incident
Investigation System, Technique of Operations Review (TOR), dan Work Safety
Analysis.

Sedang Department of Energy (DOE) Amerika menyebutkan beberapa metode

investigasi kecelakaan lainnya sebagai berikut: Events and Causal Factors Charting
and Analysis, Barrier Analysis, Change Analysis, Root Cause Analysis, Fault Tree
Analysis, Management Oversight and Risk Tree (MORT), Project Evaluation Tree
Analysis (PET), Specific Analytical Techniques, Human Factors Analysis, Integrated
Accident Event Matrix, Failure Modes and Effects Analysis, Software Hazards Analysis,
Common Cause Failure Analysis, Sneak Circuit Analysis, 72-Hour Profile, Materials and
Structural Analysis, dan Scientific Modeling.

Meski sangat berlimpah, daftar metode-metode kecelakaan di atas ternyata masih

belum mencakup seluruh metode kecelakaan yang ada, semisal: (Hu)Man-Technology
and Organisation (MTO) analysis, Accident Analysis and Barrier Function (AEB)
Method, TRIPOD-Delta, dan Acci-Map yang digunakan di beberapa negara Eropa.
Snorre Sklet di makalah berjudul “Methods for Accident Investigation” membedah
beberapa metode investigasi yang umum digunakan. Ringkasan perbedaan masing-
masing metode adalah sebagai berikut:

Tingk Kebutuh
Urutan Primer/ Pendekat Model
Metod at an
kejadi Sekund an kecelaka
e analis Pelatiha
an er Analitis an
a n
Event Ya 1-4 Primer Tidak B Novice
and berorienta
causal si sistem
factors
chartin
g
Barrier Tidak 1-2 Sekund Tidak C Novice
analysi er berorienta
s si sistem
 Chang Tidak 1-4 Sekund Tidak B Novice
e er berorienta
analysi si sistem
s
Events Ya 1-4 Sekund Tidak B Spesialis
and er berorienta
causal si sistem
factors
analysi
s
Root Tidak 1-4 Sekund Tidak A Spesialis
cause er berorienta
analysi si sistem
s
Faulty Tidak 1-2 Primer/ Deduktif D Ahli
tree Sekund
analysi er
s
Event Tidak 1-3 Primer/ Induktif D Spesialis
tree Sekund
analysi er
s
MORT Tidak 2-4 Sekund Deduktif D/E Ahli
er
SCAT Tidak 1-4 Sekund Tidak A/E Spesialis
er berorienta
si sistem
STEP Ya 1-6 Primer Tidak B Novice
berorienta
si sistem
MTO- Ya 1-4 Primer Tidak B Spesialis/
analysi berorienta ahli
s si sistem
AEB- Tidak 1-3 Sekund Morfologi B Spesialis
metho er
d
TRIPO Ya 1-4 Primer Tidak A Spesialis
D berorienta
si sistem
Acci- Tidak 1-6 Primer Deduktif & A/B/D Ahli
Map induktif

Kolom kedua menjelaskan apakah metode yang ada di kolom pertama

mempergunakan ilustrasi grafik untuk menjelaskan urutan kejadian atau tidak.
Ilustrasi grafik sebuah urutan kejadian sangat berguna dalam proses investigasi,
karena bisa mempermudah memahami keseluruhan kejadian dan keterkaitan antara
tiap bagian kejadian. Ilustrasi grafik juga menjembatani antara investigator dengan
informan dan mempermudah proses identifikasi “missing link” dalam memahami
skenario kecelakaan secara menyeluruh. Beberapa metode kecelakaan memang
mempergunakan simbol grafik sebagai bagian dari cara investigasi, tapi hal itu tidak
mengilustrasikan skenario menyeluruh kecelakaan. Kolom ketiga menjelaskan
mengenai ruang lingkup dari metode kecelakaan. Masing-masing angka tersebut
menunjukkan perbedaan tingkat di dalam sistem sosioteknikal di dalam manajemen
resiko sebagaimana digambarkan oleh Rasmuss: Angka-angka di kolom ketiga
tersebut menandakan tingkat analisa dilakukan sampai batas: 1. Sistem kerja dan
teknologi 2. Di tingkat pekerja 3. Di tingkat majemen 4. Di tingkat perusahaan 5. Di
tingkat pembuat perundangan/peraturan dan asosiasi 6. Di tingkat pemerintahan
Kolom keempat menjelaskan apakah metode investigasi tersebut merupakan metode
primer atau sekunder. Metode primer artinya yaitu metode tersebut adalah teknik
investigasi yang digunakan sendiri. Sedang metode sekunder adalah teknik investigasi
yang dapat menyedikan input khusus sebagai suplemen bagi metode investigasi lain.
Kolom kelima mengkategorisasikan metode-metode investigasi ke dalam pola
deduktif, induktif, morfologi atau tidak berorientasi sistem. Pola deduktif memulai dari
hal yang umum ke hal yang spesifik. Di dalam pola deduktif, sistem atau proses
dianggap telah gagal, hal selanjutnya yaitu menentukan bagian apa dari sistem,
komponen, operator dan perilaku organisasi yang berkontribusi pada kegagalan sistem
tersebut. Pola induktif memulai penalaran dari kasus-kasus individual ke kesimpulan
umum. Pola induktif menganggap kesalahan tertentu telah terjadi atau ada kejadian
yang menjadi penyebab kecelakaan, selanjutnya ditentukan perkiraan efek kesalahan
tersebut/penyebab kecelakaan ke dalam sistem keseluruhan. Pola morfologi
berdasarkan studi struktur sistem yang ada. Pola morfologi menfokuskan langsung
pada elemen yang berpotensi membahayakan (contohnya aktifitas, kondisi).
Tujuannya adalah untuk berkonsentrasi pada faktor yang paling berpengaruh pada
keselamatan. Ketiga pola tersebut merupakan klasifikasi dari CCPS. Disamping itu, ada
pola lain yang berbeda yang tidak sekomprehensif pola tersebut, yang dikategorikan
sebagai ‘tidak berorientasi sistem’. Kolom keenam menjelaskan model kecelakaan
yang mempengaruhi metode tersebut. Model-model kecelakaan tersebut yaitu: a)
Causal-sequence model b) Process model c) Energy model d) Logical tree model e)
SHE-management models Kolom terakhir menganalisa keperluan pelatihan dan
kompetensi yang diperlukan investigator dalam mempergunakan metode kecelakaan
tertentu. Kata ‘ahli’ menandakan bahwa diperlukan pelatihan formal agar seseorang
mampu mempergunakan metode tersebut dengan benar. ‘Novice’ berarti seseorang
mampu mempergunakan metode kecelakaan tersebut tanpa pelatihan kompetensi
khusus atau pengalaman. Sedang ‘spesialis’ berada di tengah-tengah ‘ahli’ dan
‘novice’. Adakah Metode Investigasi Kecelakaan yang Terbaik? Menginvestigasi
kecelakaan adalah suatu pekerjaan yang rumit, karena kecelakaan yang besar hampir
tidak pernah terjadi akibat satu penyebab. Sebagian besar kecelakaan terjadi akibat
banyak faktor yang saling terkait. Orang-orang yang terlibat, pengambil keputusan
yang mempengaruhi aktifitas normal pekerjaan juga bisa berkontribusi pada skenario
kecelakaan, baik langsung maupun tidak langsung. Sebuah investigasi harus bisa
mengidentifikasi urutan kejadian dan seluruh faktor penyebab yang mempengaruhi
skenario kecelakaan agar dapat merekomendasikan langkah-langkah pencegahan
yang tepat guna menghindari terulangnya kecelakaan yang sama di kemudian hari.
Masing-masing metode investigasi memiliki konsep yang berbeda dan sedikit-banyak
mempengaruhi proses investigasi. Karenanya tidak ada salah satu metode investigasi
kecelakaan yang paling unggul diantara semuanya. Perusahaan anda bisa memakai
salah satu atau beberapa metode investigasi kecelakaan manapun tergantung besar-
kecilnya perusahaan, alokasi sumberdaya, kebutuhan pelatihan, dan tingkat kerumitan
kecelakaan potensial yang mungkin terjadi, dan tetap bisa dianggap sebagai proses
investigasi kecelakaan yang baik. Persyaratan Sebuah Investigasi yang Baik Human
Reliability Associates sebagaimana dikutip Health and Safety Executive (HSE) Inggris
di laporan penelitian setebal 440 halaman yang berjudul “Accident investigation - The
drivers, Methods and Outcomes” mengatakan bahwa sebuah proses investigasi dapat
dianggap baik jika memenuhi hal-hal berikut: · Metode investigasi mengacu kepada
model kecelakaan yang mencerminkan pendekatan sistem · Melibatkan pihak-pihak
yang relevan di dalam tim investigasi · Mempunyai prosedur atau protokol terstruktur
yang mendukung proses investigasi · Mengidentifikasikan penyebab langsung dan
tidak langsung · Membuat rekomendasi yang menindaklanjuti penyebab langsung dan
tidak langsung · Menerapkan rekomendasi dan analisa resiko lanjutan setelah
penerapan rekomendasi · Memastikan bahwa langkah-langkah pencegahan terbukti
menurunkan resiko kecelakaan serupa · Membagikan pelajaran yang didapat dari
sebuah kecelakaan (lesson learned) kepada pihak-pihak terkait · Mempunyai database
kecelakaan yang mudah diakses.

Penyusun: Syamsul Arifin, SKM HES Enginner, Chevron Indonesia Company. Alumni
K3 FKM UI Referensi: • Sklet, Snorre. Methods for accident investigation. 2002.
Norwegia • Health and Safety Executive. Accident Investigation - The Drivers, Methods
and Outcomes. 2001. United Kingdom • Benner Jr, Ludwig. Investigating Investigation
Methodologies. 2003. Virginia, Amerika • Department of Energy (DOE). Workbook
Conducting Accident Investigations. 1999. Washington, DC. Amerika • Center for
Chemical Process Safety (CCPS). Guidelines for Investigating Chemical Process
Incidents. 2003. Knovel online version.