SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

PERIODE 2014 S/D 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. IIS ISMAWATI, A.Md. Keb.,S.K.M.,M.Kes.
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia Singingi

Menyatakan bahwa :
Nama : ERNA WULANSARI, Amd. Keb.
No. STR : 09 02 5 2 1 14-0688989
Unit Kerja : Nusantara Sehat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Puskesmas
Besikama Kab Malaka NTT (2015-2017)

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah Setiap Tahun Ket.

Kegiatan pengembangan Tempat Nilai
No 2015 2016 2017 2018 2019 Bukti
keprofesian institusi SKP
Fisik
1 Memberikan pelayanan pada 100 PKM 2 Doc.
ibu hamil Besikama Askeb
2 Memberikan pelayanan pada 12 12 PKM 2 Doc.
ibu bersalin dan BBL Besikama Askeb
3 Memberikan pelayanan pada 21 21 PKM 2 Doc.
ibu nifas Besikama Askeb
4 Memberikan pelayanan 50 24 PKM 6 Doc.
imunisasi pada bayi, balita Besikama Askeb
dan anak prasekolah
5 Memberikan pelanan KB 50 73 PKM 6 Doc.
(Kunjungan baru dan ulang) Besikama Askeb
Jumlah 18

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.

Sungai Sirih, Februari 2019

Ketua Pengurus Ranting IBI Singingi

( Hj. IIS ISMAWATI, A.Md. Keb.,S.K.M.,M.Kes)

NIP : 19720108 199103 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2014 S/D 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. IIS ISMAWATI, A.Md. Keb.,S.K.M.,M.Kes.
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia Singingi

Menyatakan bahwa :
Nama : ERNA WULANSARI, Amd. Keb.
No. STR : 09 02 5 2 1 14-0688989
Unit Kerja : Nusantara Sehat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Puskesmas
Besikama Kab Malaka NTT (2015-2017)

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

Kegiatan Pendidikan Tempat / Nilai Keterangan

No Skala Peran
Berkelanjutan Tanggal SKP / Bukti Fisik
1 Mengikuti kegiatan symposium / Seminar ( Kognitif )
1 Asthma emergency Nasional Magelang/ 24-08- Mederator 2 Fc Sertifikat
treatment in 2014
pregnancy and
asthma exercise
workshop
2 Asthma emergency Nasional Magelang/ 24-08- Peserta 2 Fc Sertifikat
treatment in 2014
pregnancy and
asthma exercise
workshop
3 Bidan pasca Nasional Jakarta Bidan 2 Fc Sertifikat
penugasan nusantara Nusantara
sehat di daerah sehat
tertinggal, perbatasan
dan kepulauan
periode II tahun 2015
4 Generasi pecinta Lokal Pasir Pangaraian, Peserta 2 Fc Sertifikat
sehaty siap 15-16 November
membangun negeri 2018
2 Mengikuti kegiatan Pelatihan /Workshop
1 Midwafery Update Nasional Pekanbaru/ 28-30 Peserta 2 Fc Sertifikat
Desember 2018
Jumlah 10
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.

Sungai Sirih, Februari 2019

Ketua Pengurus Ranting IBI Singingi

( Hj. IIS ISMAWATI, A.Md. Keb.,S.K.M.,M.Kes)

NIP : 19720108 199103 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE 2014 S/D 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. IIS ISMAWATI, A.Md. Keb.,S.K.M.,M.Kes.
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia Singingi

Menyatakan bahwa :
Nama : ERNA WULANSARI, Amd. Keb.
No. STR : 09 02 5 2 1 14-0688989
Unit Kerja : Nusantara Sehat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Puskesmas
Besikama Kab Malaka NTT (2015-2017)

Telah melakukan kegiatan publikasi ilmiah sebagai berikut :

No Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala Peran Nilai SKP Ket. Bukti

fisik

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.

Sungai Sirih, Februari 2019

Ketua Pengurus Ranting IBI Singingi

( Hj. IIS ISMAWATI, A.Md. Keb.,S.K.M.,M.Kes)

NIP : 19720108 199103 2 001
 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Menyatakan bahwa :
Nama : ERNA WULANSARI, Amd. Keb.
No. STR : 09 02 5 2 1 14-0688989
Unit Kerja : Nusantara Sehat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Puskesmas
Besikama Kab Malaka NTT (2015-2017)

SKP SKP SKP yang SKP yang

Katagori Kegiatan
minimal Maksimal diperoleh diakui
A Kegiatan Profesi 0 15 18 15
B Kegiatan pendidikan
0 10
berkelanjutan
Kognitif
(seminar, workshop 2 4 8 8
dan symposium
Pelatihan klinik wajib
2 4 2 2
( midwifery update)
Pelatihan klinik lain
- APN
0 0 0 0
- Pencegahan
Infeksi
C Pelatihan non klinis
0 2 -
(kepemimpinan)
D Kegiatan pengabdian
0 10 -
masyarakat
E Kegiatan
0 - -
pengembangan profesi
F Publikasi ilmiah 0 0 0 0
Jumlah 28 25

Sungai Sirih, Februari 2019

Ketua Pungurus Ranting IBI Singingi

( Hj. IIS ISMAWATI, A.Md. Keb.,S.K.M.,M.Kes)

NIP : 19720108 199103 2 001

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

KECAMATAN SINGINGI KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
 D/a: UPTD KESEHATAN SUNGAI KERANJI

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. IIS ISMAWATI, A.Md. Keb.,S.K.M.,M.Kes.
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia Singingi

Menerangkan bahwa :
Nama : ERNA WULANSARI, Amd. Keb.
Jabatan : Angota Ikatan Bidan Indonesia Ranting Singingi

Telah melunasi kewajiban membayar iyuran wajib anggota sampai bulan sampai bulan
Desember 2019.

Demikian Surat ini dibuat untuk keperluan memperpanjang STR bidan.

Sungai Sirih, Februari 2019

Ketua Pungurus Ranting IBI Singingi

( Hj. IIS ISMAWATI, A.Md. Keb.,S.K.M.,M.Kes)

NIP : 19720108 199103 2 001
 Sungai Sirih, Februari 2019
Kepada Yth :
Ketua MTKI
Melalui MTKI Provinsi Riau
Di_
Jakarta

Dengan ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama : ERNA WULANSARI, Amd. Keb.

Tempat / Tanggal Lahir : sukabumi/20 Mei 1992
No. STR : 09 02 5 2 1 14-0688989
No. Anggota IBI :
Alamat : Desa Petai Baru, RT/RW : 006/002, Kecamatan Singingi,
Kab. Kuatan Singingi

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy ijazah ( 4 lembar)
2. Foto copy STR ( 4 lembar )
3. Foto copy KTP ( 4 lembar )
4. Photo 4x6 (4 buah)
5. Foto copy Sertifikat Midwifery update ( 4 lembar)
6. Rekapitulasi hasil perolehan SKP periode tahun 2015-2019

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerja sama terlebih dahu;u di ucapkan
terimaksih.

Sungai Sirih, Februari 2019

Pemohon

ERNA WULANSARI, Amd. Keb.

 Sungai Sirih , Februari 2019

Nomer : …………………………………………………..
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth :
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia Singingi
Di_
Singingi

Dengan homat,

Menindaklanjuti permohonan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan, atas nama :

Nama : ERNA WULANSARI, Amd. Keb.

Tempat, Tanggal Lahir : sukabumi/20 Mei 1992
Jenjang pendidikan : Diploma III Kebidanan
No. STR : 09 02 5 2 1 14-0688989

Setelah dilakukan verifikasi perolehan satuan kredit profesi (SKP), jumlah SKP yang diperoleh
telah memenuhi persyaratan dan dapat dipertanggung jawabkan.
Sehubungan dengan hal tersebut, memberi rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk
mendapat perpanjangan STR bagi bidan.

Demikian rekomendasi ini kami sampaikan, atas dukungan perhatian dan kerjasamanya, kami
sampaikan terima kasih.

Sungai Sirih, Februari 2019

Ketua Pungurus Ranting IBI Singingi

( Hj. IIS ISMAWATI, A.Md. Keb.,S.K.M.,M.Kes)

NIP : 19720108 199103 2 001