Ruangan Rawat : Belibis

A. Identitas Klien
Inisial : Tn R
Umur : 30 Tahun
Informan : Primer dan Sekunder
Tanggal Pengkajian : 12-12-2018
RM NO : 2018.11.0031

B. Alasan Masuk
Klien mengatakan tidak tahu kenapa dia di rawat di sini. Klien tidak pernah melihat
melihat sesuatu yang aneh-aneh dan tidak pernah mendegar sesuatu yang tidak ada.

C. Factor predisposisi
Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan ia baru
di rawat pertama kali. Klien tidak pernah berobat sebelumnya, klien juga tidak
pernah melakukan aniaya fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga, dan
tindakan dalam keluarga. Tidak ada keluarga klien yang memiliki penyakit
gangguan jiwa seperti klien. Klien tidak mau menceritakan masa lalunya
Masalah Keperawatan : Tidak ada
D. Fisik
1. Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/m
TB : 164 cm
BB : 50 kg

E. Psikososial
1. Genogram
 Keterangan :

: Laki laki

: perempuan

: klien

X : meninggal

Deskripsi : Pengambil keputusan adalah ibu klien, pola asuh klien baik, dari kecil
klien di asuh oleh kedua orang tuanya.klien tidak mengalami masalah dalam
komunasi. Sehari-hari klien menggunakan bahasa Indonesia
Masalah keperawatan : Tidak ada.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya
b. Identitas diri : klien dirumah adalah seorang anak dan ayah. Dan klien puas
sebagai laki-laki
c. Peran : saat dirumah klien adalah ayah dari anak-anaknya
d. Ideal diri : klien tidak mau berbicara
e. Harga diri : klien tidak merasa malu terhadap dirinya dan orang lain.
 Masalah keperawatan : tidak ada

3. Hubungan sosial
Orang yang sangat berharga bagi klien adalah ibunya. Sebelumnya klien aktif dalam
kegiatan kelompok masyarakat di rumah, tetapi saat di RS klien tidak pernah
mengikuti kegiatan. Teman klien mengatakan bahwa klien jarang berbicara, klien
selalu tidur dan berdiam diri di tempat tidurnya. Saat di ajak berbicara klien sangat
ingin cepat pergi dari hadapan orang yang mengajak nya berbicara dan tidak mau di
ajak mengobrol lama-lama. Klien tampak gelisah dan malas untuk berkomunikasi
dengan orang lain, terkadang hanya mengobrol seperlunya saja.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
4. Spiritual
Klien beragama islam
Teman klien mengatakan klien sering sholat saat diruangan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

F. Status mental
1. Penampilan :
Klien tampak tidak rapi, terlihat lesu dan rambut berantakan
Masalah keperawatan: Defisit Perawatan Diri penampilan
2. Pembicaraan :
Pembicaraan klien lambat
Masalah keperawatan : isolasi sosial
3. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu dan malas, klien hanya tidur dan setelah bangun klien hanya
duduk
Masalah keperawatan: isolasi sosial
4. Alam Perasaan
Klien tampak putus asa , klien tidak mau diajak ngobrol jika pembahasan tidak
penting.
 Masalah keperawatan : isolasi sosial
5. Afek
Afek klien tumpul
Masalah keperawatan : isolasi sosial
6. Interaksi selama berbicara
Selama wawancara klien tampak malas, tidak kooperatif, kontak mata kurang
Masalah keperawatan : isolasi sosial
7. Persepsi
Tidak ada masalah pada persepsi pasien
Masalah keperawatan : tidak ada
8. Proses pikir
Klien tidak mengalami gangguan proses pikir
Masalah keperawatan : tidak ada
9. Isi pikir
Klien tidak mengalami isi pikir
Masalah keperawatan : tidak ada
10. Tingkat kesadaan
Klien tidak mengalami gangguan tingkat kesadaran
Masalah keparwatan : tidak ada
11. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat
Masalah keperawatan: -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien selalu mudah beralih saat di kaji, tidak mudah konsentrasi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
Klien tidak mengalami gangguan penilaian
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
14. Daya tarik diri
 Klien menyadari bahwa ia sedang di rawat di rumah sakit jiwa atma husada
Masalah keperawatan : tidak ada

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Klien makan 3x sehari dengan porsi nya dan tidak ada pantanagn makan klien.
Klien dapat makan secara mandiri
2. BAB/BAK
Motivasi klien setelah BAB/BAK secara mandiri di WC dan membersihkannya
setelah BAB/BAK
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3. Mandi
Menganjurkan klien mandi 2x sehari saat pagi dan sore hari
4. Berpakaian/berhias
Menganjurkan klien untuk berpakaian dengan rapi dan bersih berganti pakaian
setelah mandi / pagi dan sore hari
5. Istirahat dan tidur
Klien tidur siang dari jam 11.00 WITA s/d 13.00 WITA
Klien tidur malam dari jam 20.00 s/d 05.00
6. Penggunaan obat
menganjurkan klien minum obat secara teratur sesuai aturannya
7. Pemeliharaan kesehatan
Motivasi keluarga untuk mendukung kesembuhan klien dan keluarga mampu
merawat klien dengan isolasi sosial dan secara rutin .
8. Kegiatan diluar rumah
Motivasi klien bekerja dengan keinginanaya, bebelanja, bertransportasi dll

H. Mekanisme koping
1. Adaptif
 Klien berbicara dengan orang lain hanya sedikit dan terkadang malas
berinteraksi
2. Maladaptive
Klien tidak menceritakan banyak tentang masalahnya dan lebih sering
menghindar.
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

I. Masalah psikososial dan lingkungan

Klien jarang berhubungan dengan orang lain, klien tampak sering tidur daripada
berinteraksi dengan orang lain atau lingkungan sekitarnya.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
Pengetahuan: klien kurang pengetahuan tentang penyakit fisik, dan penyakit jika
yang di yang di deritanya.
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan mengenai penyakitnya

J. Aspek medik
Diagnosa keperawatan : Skizofronia paranoid
Terapi medic : Injeksi dipohidramin 2cc (IM)

ANALISA DATA
DATA MASALAH
Ds:
Teman klien mengatakan bahwa klien jarang
berbicara, klien selalu tidur dan berdiam diri di Isolasi sosial
tempat tidurnya. Saat di ajak berbicara klien
sangat ingin cepat pergi dari hadapan orang yang
mengajak nya berbicara dan tidak mau di ajak
mengobrol lama-lama. Klien tampak gelisah dan
 malas untuk berkomunikasi dengan orang lain,
terkadang hanya mengobrol seperlunya saja.

Do:
- Kontak mata kurang
- Afek klien tumpul
- Klien tampak malas bergaul dengan orang lain
dan hanya ingin tidur
- Selama wawancara klien tampak malas, tidak
kooperatif.
- Pembicaraan klien lambat

Ds:
Do: Koping individu tidak
- Klien tidak menceritakan banyak tentang efektif
masalahnya dan lebih sering menghindar.

Ds: -
Do: Defisit perawatan diri
- Klien tampak tidak rapi, terlihat lesu dan penampilan
rambut berantakan