FORMULIR A

Untuk Pendaftaran I

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU SMA

I. BIODATA SISWA :
A. No. UN SMP/MTs/Sederajat
B. Nama Lengkap

C. Jenis Kelamin Laki-laki Tempat Lahir

Perempuan Tanggal Lahir

D. Nama Orangtua/Wali
E. Alamat (sesuai KK / KTP / Surat Ket.
Domisil min. 6 bln Ortu/Wali murid
calon siswa )

F. Kota/Kabupaten No. Telp./HP.

(tulis Banyumas jika dari Kab. Bms, jika berasal dari Luar Kab. Bms. tulis nama Kota/Kab. asal

G. Asal Sekolah

H. Agama

II. PENILAIAN :
A. NILAI UJIAN NASIONAL (NUN)
1. Matematika
2. Bahasa Indonesia
3. Bahasa Inggris
4. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) Jumlah NUN :

C. NILAI BONUS PRESTASI (NBP) (Jika ada )

D. NILAI POTENSI LOKAL (NPL) : (isi : 20,00 )

Ket. : Domisili Kab. Banyumas atau Domisili Luar Kab. Banyumas, namun lulusan Sekolah di Kab. Banyumas

E. JUMLAH TOTAL NILAI AKHIR PPDB : ( Rumus : A + B + C )

III. PILIHAN SEKOLAH :

1. Pilihan 1 : SMA :
Kelas Peminatan :

2. Pilihan 2 : SMA :
Kelas Peminatan :
Ket. : 1. Kelas Peminatan terdiri dari : Matematika dan IPA, IPS, dan Bahasa dan Budaya (Pilih salah satu di masing-masing pilihan SMA)
2. Jika memilih SMA KTSP 2006, kolom Kelas Peminatan beri tanda strip (-)

Banyumas, Juni 2016

Petugas/Panitia Pendaftaran Pendaftar/Calon Peserta Didik Baru

 FORMULIR B
Untuk Pendaftaran II/III) *)
(coret yang tidak perlu)

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU SMA

I. BIODATA SISWA :
A. No. UN SMP/MTs/Sederajat
B. Nama Lengkap

C. Jenis Kelamin Laki-laki Tempat Lahir

Perempuan Tanggal Lahir

D. Nama Orangtua/Wali
E. Alamat (sesuai KK / KTP / Surat Ket.
Domisil min. 6 bln Ortu/Wali murid
calon siswa )

F. Kota/Kabupaten No. Telp./HP.

(tulis Banyumas jika dari Kab. Bms, jika berasal dari Luar Kab. Bms. tulis nama Kota/Kab. asal

G. Asal Sekolah

H. Agama

II. PENILAIAN :
A. NILAI UJIAN NASIONAL (NUN)
1. Matematika
2. Bahasa Indonesia
3. Bahasa Inggris
4. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) Jumlah NUN :

C. NILAI BONUS PRESTASI (NBP) (Jika ada )

D. NILAI POTENSI LOKAL (NPL) : (isi : 20,00 )

Ket. : Domisili Kab. Banyumas atau Domisili Luar Kab. Banyumas, namun lulusan Sekolah di Kab. Banyumas

E. JUMLAH TOTAL NILAI AKHIR PPDB : ( Rumus : A + B + C )

III. PILIHAN SEKOLAH :

1. Pilihan 1 : SMA :
Kelas Peminatan :

2. Pilihan 2 : SMA :
Kelas Peminatan :
Ket. : 1. Kelas Peminatan terdiri dari : Matematika dan IPA, IPS, dan Bahasa dan Budaya (Pilih salah satu di masing-masing pilihan SMA)
2. Jika memilih SMA KTSP 2006, kolom Kelas Peminatan beri tanda strip (-)

Banyumas, Juni 2016

Petugas/Panitia Pendaftaran Pendaftar/Calon Peserta Didik Baru

 FORMULIR A
Untuk Pendaftaran I

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU SMK

I. BIODATA SISWA :
A. No. UN SMP/MTs/Sederajat
B. Nama Lengkap

C. Jenis Kelamin Laki-laki Tempat Lahir

Perempuan Tanggal Lahir

D. Nama Orangtua/Wali
E. Alamat (sesuai KK / KTP / Surat Ket.
Domisil min. 6 bln Ortu/Wali murid
calon siswa )

F. Kota/Kabupaten No. Telp./HP.

(tulis Banyumas jika dari Kab. Bms, jika berasal dari Luar Kab. Bms. tulis nama Kota/Kab. asal

G. Asal Sekolah

H. Agama

II. PENILAIAN :
A. NILAI UJIAN NASIONAL (NUN)
1. Matematika
2. Bahasa Indonesia
3. Bahasa Inggris
4. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) Jumlah NUN :

B. NILAI BONUS PRESTASI (NBP) (Jika ada )

C. NILAI POTENSI LOKAL (NPL) : (isi : 20,00 )

Ket. : Domisili Kab. Banyumas atau Domisili Luar Kab. Banyumas, namun lulusan Sekolah di Kab. Banyumas

D. JUMLAH TOTAL NILAI AKHIR PPDB : ( Rumus : A+ B + C )

III. PILIHAN SEKOLAH :

1. SMK : SMK :
a. Pilihan 1 : Paket Kejuruan :
b. Pilihan 2 : Paket Kejuruan :

2 SMK : SMK :
- Pilihan 2 : Paket Kejuruan :
Ket. : 1. Pilih 1 (satu) SMK yang sama dengan 2 (dua) Paket Kejuruan , ATAU
2. Pilih 2 (dua) SMK berbeda dengan masing-masing 1 (satu) Paket Kejuruan

Banyumas, Juni 2016

Petugas/Panitia Pendaftaran Pendaftar/Calon Peserta Didik Baru

 FORMULIR B
Untuk Pendaftaran II/III/*)
(coret yang tidak perlu)

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU SMK

I. BIODATA SISWA :
A. No. UN SMP/MTs/Sederajat
B. Nama Lengkap

C. Jenis Kelamin Laki-laki Tempat Lahir

Perempuan Tanggal Lahir

D. Nama Orangtua/Wali
E. Alamat (sesuai KK / KTP / Surat Ket.
Domisil min. 6 bln Ortu/Wali murid
calon siswa )

F. Kota/Kabupaten No. Telp./HP.

(tulis Banyumas jika dari Kab. Bms, jika berasal dari Luar Kab. Bms. tulis nama Kota/Kab. asal

G. Asal Sekolah

H. Agama

II. PENILAIAN :
A. NILAI UJIAN NASIONAL (NUN)
1. Matematika
2. Bahasa Indonesia
3. Bahasa Inggris
4. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) Jumlah NUN :

B. NILAI BONUS PRESTASI (NBP) (Jika ada )

C. NILAI POTENSI LOKAL (NPL) : (isi : 20,00 )

Ket. : Domisili Kab. Banyumas atau Domisili Luar Kab. Banyumas, namun lulusan Sekolah di Kab. Banyumas

D. JUMLAH TOTAL NILAI AKHIR PPDB : ( Rumus : A+ B + C )

III. PILIHAN SEKOLAH :

1. SMK : SMK :
a. Pilihan 1 : Paket Kejuruan :
b. Pilihan 2 : Paket Kejuruan :

2 SMK : SMK :
a. Pilihan 1 : Paket Kejuruan :
b. Pilihan 2 : Paket Kejuruan :
Ket. : 1. Pilih 1 (satu) SMK yang sama dengan 2 (dua) Paket Kejuruan , ATAU
2. Pilih 2 (dua) SMK berbeda dengan masing-masing 1 (satu) Paket Kejuruan

Banyumas, Juni 2016

Petugas/Panitia Pendaftaran Pendaftar/Calon Peserta Didik Baru