SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua dari Calon Mahasiswa Baru/ Mahasiswa Baru
Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali : Komari

Tempat/Tanggal Lahir : Grobogan, 27 Februari 1966

No. KTP : 3315082702660001

Pekerjaan : Petani

No. Handphone/Tlp : 081327780843

JumlahAnak :4

Alamat Lengkap : Dusun Tunggulrejo RT. 002 RW. 003 Desa Tunggulrejo

Kecamatan Gabus Kabupaten Grobogan Jawa Tengah 58183

NamaTersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Calon Mahasiswa : Riadhotul Hasanah

Tempat/Tanggal Lahir : Grobogan,18 Juli 2001

No. Handphone/Tlp : 081228586304

Alamat Lengkap : Dusun Tunggulrejo RT. 002 RW. 003 Desa Tunggulrejo

Kecamatan Gabus Kabupaten Grobogan Jawa Tengah 58183

Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa di atas yang
berpenghasilan kurang lebih Rp. 2.000.000,00- / Bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Grobogan, 02 Juli 2019

Mengetahui
Kepala Desa Orang Tua Calon Mahasiswa

Mustaqfirin Komari