LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh

Rezki Ramadhan (1102013247)

Pembimbing

dr. Ni Wayan Ani , Sp. KJ

KEPANITRAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

JAKARTA

2019
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat/tgl lahir : Jakarta , 12-03-1993
Usia : 26 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pekerja swasta
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jatiwaringin
Tanggal masuk RS : 20-06-2019
Tanggal wawancara : 04-07-2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
a. Alloanamnesis

Keluarga bercerita bahwa pasien mulai marah-marah akibat berhenti

minum obat

b. Autoanamnesis
Pasien mengaku menendang tembok akibat marah-marah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku pasien sering merasa cemas dan deg-degan. Pasien juga
mengaku selama menunggu antrian di rumah sakit pasien merasa cemas, gemetar,
dan pasien berbicara sendiri. Pasien mengatakan ada bisikan laki-laki yang
mengajaknya untuk berkelahi dan bermain bulu tangkis. Pasien mengatakan
bahwa pasien lebih suka untuk menyendiri ketimbang bersosialisasi. Pasien
merasa minat dalam beraktivitas berkurang, merasakan cepat lelah walaupun
sedikit aktifitas, nafsu makan berkurang. Pasien juga lebih sering menyendiri.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat psikiatri sebelumnya
Pasien belum pernah berobat, hanya ke psikiater saja
b. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak pernah punya riwayat kejang yang berulang maupun riwayat
trauma kepala akibat kecelakaan, penyakit jantung dan hipertensi juga di
sangkal oleh pasien.

D. Riwayat Pengguanaa Alkohol dan NAPZA

Pasien mengaku tidak pernah meminum alkohol atau menyalahgunakan
NAPZA

E. Riwayat Pramorbid
Tidak dilakukan pemeriksaan, karena ketidak adaan keluarga yang hadir

F. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang berhubungan dengan penyakit psikiatri

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
- Penampilan
Laki-laki tampak lebih muda dari usianya, berpakaian cukup rapi dengan rambut
pendek, dan mengenakan baju berwarna hijau dan celana olahraga hitam, tampak
cukup bersih, kuku kaki dan tangan juga telah di potong, menggunakan sandal
jepit sebagai alas kaki, perawakan pendek dan berbadan kecil
- Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tidak tampak gaduh gelisah, tidak ada gerakan gerakan yang tidak disadari,
pasien juga tampak duduk dengan tenang saat di anamnesis, berbicara sedikit pelo
- Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan bersahabat, sopan dan menjwab seluruh pertanyaan
dengan baik.
B. Mood dan Afek
- Mood : Eutim
- Afek : Terbatas
- Keserasian Afek : Afek serasi

C. Pembicaraan
Pembicaraan pasien spontan, volume suara pelan namun dapat terdengar,
intonasi suara datar monoton, artikulasi kurang jelas, bicara banyak, kuantitas
bicara banyak suka cerita tentang orang di kampung, dan berbicara sedikit pelo

D. Gangguan Persepsi
- Halusinasi :
 Halusinasi auditorik, pasien mendengar suara suara ajakan untuk berkelahi
dan bermain bulu tangkis
 Halusinasi visual tidak di temukan
 Halusinasi olfactorius tidak di temukan
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
- Produktivitas : Koheren
- Kontinuitas : Tidak ada
- Hendaya Bahasa : Tidak ada

F. Isi Pikir
- Waham : Waham kejar, seperti diikuti oleh laki-laki yang sering
mengajaknya berkelahi.
- Preokupasi : Ada, pasien ingin pulang dan menemui mbah nya di kampung
- Obsesi : Tidak ada
- Ide referensi : Tidak ada
- Fobia : Tidak Ada

G. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

 - Kesadaran : Composmentis , GCS 15
- Orientasi : Tidak ada disorientasi waktu, tempat, orang
- Daya ingat : Daya ingat segera, jangka pendek, sedang dan panjang baik
- Konsentrasi dan Perhatian : Baik, dapat melakukan seven serial test dan mengeja
dunia secara terbalik yaitu ainud
- Kemampuan Membaca dan Menulis : Baik, pasien mampu membaca dan menulis
- Kemampuan visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar pola yang
diperintahkan
- Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat menyebutkan peribahasa
- Intelegensia : Baik, pasien mengetahui jawaban dari pertanyaan umum

H. Pengendalian Impuls
Pasien mampu mengedalikan impuls dengan baik dan terkendali

I. Daya Nilai
- Daya nilai sosial : pasien kurang bersosialisasi, lebih suka menyendiri
- Uji daya nilai : Baik, saat diberikan ilustrasi menemukan sebuah dompet yang
dilakukan pasien adalah membawa dompet tersebut dan menyerahkan kepada
petugas keamanan
- daya pikir diri : negatif

J. Tilikan
Tilikan 6, pasien mengetahui bahwa dirinya sakit, dan membutuhkan bantuan, dan
mengaku ingin sembuh dari penyakitnya

K. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Internus
Keadaan Umum : composmentis
Tanda vital : TD : 130/85 N: 75 RR :18 S: 36,7 ͦC RR:22
Kepala : Normocephale dalam batas normal
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
 Cor : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur dan gallop tidak ada
Pulmo : Vesikuler breathing sound simetris kanan kiri , tidak ada
rhonki dan wheezing
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan, hepar
dan lien tidak terba membersar
Ektremitas : Akral hangat, CRT <2”

b. Status Neurologis
Ransang Meningeal : Tidak ada
Mata : Pupil bulat , Isokor
Gerakan bola mata : Normal, ke segala arah
Reflek Pupil : Reflek cahaya langsung dan tidak langsung positif
Motorik : Dalam batas normal
Tonus otot : 5555 5555
Kekuatan : Dalam batas normal
Koordinasi : Dalam batas normal
Sensorik : Dalam batas normal
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA DAN FORMULASI DIAGNOSTIK
Pasien Tn. AS umur 45 Tahun, datang ke dokter karena merasa diganggu oleh
bisikan laki-laki yang selalu muncul untuk mengajaknya berkelahi. Bisikan tersebut
membuat Tn. AS merasa dirinya dikejar-kejar oleh laki-laki tersebut yang membuat ia
merasa cemas dan deg-degan.
VI. Daftar Masalah
1. Organobiologi
Pasien memiliki faktor resiko dari keluarga yaitu kedua kakak pasien menderita
depresi dan sempat di rawat di Rumah sakit jiwa
2. Psikologik
Halusinasi auditori, waham kejar
3. Lingkungan dan faktor sosial

tidak ada faktor sosial dan lingkungan yang berdampak langsung terhadap pasien,
hanya mengeluhkan bisikan laki-laki yang menjadikan dirinya cemas
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I : Skizofrenia paranoid
AKSIS II : Depresi dengan gangguan psikotik
AKSIS III :-
AKSIS IV :
 Masalah waham kejar yang membuat pasien cemas
 tidak ada masalah keluarga

AKSIS V : GAF saat diperiksa : 50-41

GAF terbaik satu tahun terakhir : 100-91
VIII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
 Risperidon 2 dd 1
 THP 2 dd 1
 Clozapin 1 dd 1
B. Psikoterapi
 Terapi Kognitif
 Terapi Interpersonal
 Terapi Perilaku
 Terapi Keluarga

IX. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo Ad functionam : Dubia ad Malam
Quo Ad Sanationam : Dubia ad Malam