YAYASAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

SMP PASUNDAN PANGALENGAN

Alamat : Jl. Raya Pangalengan Desa Margamulya Kecamatan Pangalengan Kabupaten Bandung

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

PERSYARATAN KELENGKAPAN CALON PESERTA DIDIK

SKHU Sementara : 1 rangkap

Surat Keterangan Kelakuan Baik : 1 rangkap
Photo Copy Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 1 rangkap
Photo Copy Kartu Keluarga (KK) : 1 rangkap
Photo Copy Akta Kelahiran (Jika Ada) : 1 rangkap
Photo Copy Ijazah (Bisa Menyusul) : 1 rangkap
Photo Copy SKHUN (Bisa Menyusul) : 1 rangkap
Pas Photo 3X4 : 4 Lembar

FORMULIR PENDAFTARAN
Tanggal : .. ………….. 2019

DATA PESERTA DIDIK

1. NAMA : ……………………………………………………………………
Nama peserta didik harus sesuai dengan dokumen yang berlaku
(akta/Ijazah)

2. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

3. NISN : ……………………………………………………………………
4. NIK/No. KITAS : ……………………………………………………………………
5. Tempat Kelahiran : ……………………………………………………………………
6. Tanggal Kelahiran : ……………………………………………………………………
Tempat & tanggal lahir harus sesuai dengan dokumen yang
berlaku (ijazah/KK)
7. No. Reg. Akta Lahir : ……………………………………………………………………
Biasanya tertera di bagian atas
8. Agama : ……………………………………………………………………
9. Kewaraganegaraan : ……………………………………………………………………
10. Berkebutuhan Khusus : ……………………………………………………………………
11. Alamat Jalan/Kampung : ……………………………………………………………………
12. RT : ……………………………………………………………………
13. RW : ……………………………………………………………………
14. Nama Dusun : ……………………………………………………………………
15. Nama Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………
16. Kecamatan : ……………………………………………………………………
17. Kode Pos : ……………………………………………………………………
18. Lintang : ……………………………………………………………………
19. Bujur : ……………………………………………………………………
Titik koordinat tempat tinggal versi google maps
20. Tinggal Bersama : ……………………………………………………………………
21. Moda Transportasi : ……………………………………………………………………
22. No. Kartu Keluarga Sejahtera : ……………………………………………………………………
(KKS)
23. Anak Ke (berdasarkan KK) : ……………………………………………………………………
24. Penerima KPS/PKH YA TIDAK
25. No. KPS/PKH : ……………………………………………………………………
26. Apakah Punya KIP YA TIDAK
27. Nomor KIP : ……………………………………………………………………
28. Nama Tertera di KIP : ……………………………………………………………………
29. Penerima PIP YA TIDAK
 YAYASAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

SMP PASUNDAN PANGALENGAN

Alamat : Jl. Raya Pangalengan Desa Margamulya Kecamatan Pangalengan Kabupaten Bandung

DATA AYAH KANDUNG

30. Nama Ayah Kandung : ……………………………………………………………………
Nama harus sesuai dengan dokumen yang berlaku
(KK/KTP/AKTA Lahir)
31. NIK Ayah : ……………………………………………………………………
32. Tahun Lahir : ……………………………………………………………………
33. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………
34. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
35. Penghasilan* : ……………………………………………………………………
Di isi dengan kode yang tertera pada lampiran
36. Berkebutuhan Khusus : ……………………………………………………………………

DATA IBU KANDUNG

37. Nama Ibu Kandung : ……………………………………………………………………
Nama harus sesuai dengan dokumen yang berlaku
(KK/KTP/AKTA Lahir)
38. Tahun Lahir : ……………………………………………………………………
39. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………
40. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
41. Penghasilan* : ……………………………………………………………………
Di isi dengan kode yang tertera pada lampiran
42. Berkebutuhan Khusus : ……………………………………………………………………

DATA WALI
43. Nama Ayah Kandung : ……………………………………………………………………
Nama harus sesuai dengan dokumen yang berlaku
(KK/KTP/AKTA Lahir)
44. NIK : ……………………………………………………………………
45. Tahun Lahir : ……………………………………………………………………
46. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………
47. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
48. Penghasilan* : ……………………………………………………………………
Di isi dengan kode yang tertera pada lampiran
49. Berkebutuhan Khusus : ……………………………………………………………………

KONTAK
50. Nomor HP : ……………………………………………………………………
51. Kontak WA : ……………………………………………………………………
52. E-mail : ……………………………………………………………………
Diusahakan mengisi no kontak Orang Tua/Wali yang Aktif
dipakai)

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK
53. Tinggi Badan … Cm.
54. Berat Badan … Kg.
55. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah Km.
56. Waktu Tempuh ke Sekolah Jam Menit
57. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………………………………

PRESTASI
58. Jenis Prestasi : ……………………………………………………………………
Jenis seperti Seni, Olahraga, Sains,dan lain-lain
59. Tingkat Prestasi : ……………………………………………………………………
Tingkat : Sekolah, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi, Nasional,
atau Internasional
 YAYASAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

SMP PASUNDAN PANGALENGAN

Alamat : Jl. Raya Pangalengan Desa Margamulya Kecamatan Pangalengan Kabupaten Bandung

60. Nama Prestasi : ……………………………………………………………………

Contoh : Lomba Pencak Silat Kecamatan Pangalengan
61. Tahun Meraih Prestasi : ……………………………………………………………………
62. Penyelenggara : ……………………………………………………………………
Contoh : Padepokan Garuda Emas
63. Peringkat : ……………………………………………………………………

BEASISWA
64. Jenis : ……………………………………………………………………
Jenis : Siswa Berprestasi, Siswa Miskin, Pendidikan, Unggulan
dan Lain-lain
65. Nama Beasiswa : ……………………………………………………………………
bisa di isi dengan nama beasiswa. Contoh : Beasiswa Magma
Berprestasi 2018
66. Tahun Mulai : ……………………………………………………………………
67. Tahun Selesai : ……………………………………………………………………

LAMPIRAN
PENGHASILAN PERBULAN
kode Keterangan
01 Kurang dari Rp. 500.000
02 Rp. 500.000 s/d 999.000
03 Rp. 1.000.000 s/d Rp. 2.000.000
04 Lebih dari Rp. 2.000.000
05 Tidak Berpenghasilan