1Identitas

 1.1Nama
 1.2Jenis Kelamin
 1.3Umur
 1.4Ras
 1.5Kewarganegaraan
 1.6Suku
 1.7Agama
 1.8Status Pernikahan
 1.9Pekerjaan
 1.10Alamat
 1.11Tanggal Masuk Rumah Sakit
 1.12Nomor Rekam Medis (RM)
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)[sunting]
Tujuh dimensi keluhan utama (Sacred Seven):

1. Alokasi keluhan.
2. Kualitas.
3. Kuantitas.
4. Waktu (onset, durasi, frekuensi, dan kronologi).
5. Faktor yang memperberat.
6. Faktor yang memperingan.
7. Keluhan yang menyertai.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)[sunting]
 Riwayat sakit serupa
 Riwayat alergi
o Rinitis alergi
o Sinusitis
o Rinosinusitis
o Dermatitis atopik
o Status amatikus[1]
o Asma bronkhial[2]
 Riwayat asma
o Status amatikus[1]
o Asma bronkhial[2]
 Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi)
o Kerutinan kontrol
 Rajin kontrol
 Tidak kontrol
o Diagnosis diferensial
 Sindrom koroner akut[3]
 Penyakit jantung hipertensi
 Riwayat tekanan darah rendah (hipotensi)
 Riwayat sakit jantung
 Riwayat sakit gula (DM)
o Kerutinan kontrol
 Rajin kontrol
 Tidak kontrol
o Diagnosis diferensial
  Sindrom koroner akut[3]
 Periodontitis[4]
 Riwayat sakit gigi
o Karies gigi[5]
o Pulpitis[6]
o Periodontitis[4]
o Gingivitis[7]
o Sindrom koroner akut[3]
o Penyakit jantung rematik
o GGK[8]
 Riwayat sakit tenggorok
o Sindrom koroner akut[3]
o Penyakit jantung rematik
o GGK[8]
 Riwayat transfusi
o Hepatitis
 Riwayat sakit kuning (ikterus)
 Riwayat sakit liver
 Riwayat sakit ginjal (GGK)
 Riwayat cuci darah (hemodialisis)
o Pernah dianjurkan untuk cuci darah
o Berapa kali cuci darah
o Kapan akan cuci darah lagi
 Riwayat tumor
 Riwayat pembedahan
o Pernah dianjurkan untuk bedah
 Pernah
 Mengapa menolak bedah
 Disangkal
 Riwayat kemoterapi
o Pernah dianjurkan untuk kemoterapi
 Pernah
 Mengapa menolak kemoterapi
 Disangkal
 Riwayat terapi sinar (radioterapi)
o Pernah dianjurkan untuk terapi sinar
 Pernah
 Mengapa menolak terapi sinar
 Disangkal
 Berapa kali terapi sinar
o Ketuntasan terapi sinar
 Tuntas
 Belum tuntas
 Kapan akan terapi sinar lagi
 Tidak tuntas
 Mengapa tidak tuntas
 Riwayat mondok
o Disangkal (-)
 Pernah dianjurkan untuk mondok
 Pernah
 Mengapa menolak mondok
 Disangkal
 o Pernah (+)
 Mondok berapa kali
 Mondok di mana saja
 Mondok berapa lama saja
 Diagnosis ketika mondok apa saja
 Riwayat rontgen (Ro)
 Riwayat ultrasonografi (USG)
 Riwayat trauma
 Riwayat patah tulang (ditanyakan pada pasien usia 60 tahun ke atas)
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)[sunting]
 Riwayat sakit serupa
 Riwayat alergi
 Riwayat asma
 Riwayat tekanan darah tinggi
 Riwayat sakit gula
 Riwayat sakit jantung
 Riwayat tumor
 Riwayat Thalasemia
Riwayat Kebiasaan
 Riwayat merokok
 Riwayat memasak dengan kayu bakar
 Riwayat berkendaraan terbuka tanpa masker
 Riwayat menggunakan kapur tulis
 Riwayat minum minuman berenergi
 Riwayat minum obat pegal linu
 Riwayat minum jamu atau konsumsi obat herbal
 Riwayat minum minuman keras
 Riwayat bermain voli
 Riwayat hubungan seksual

Kesan umum (KU)

Kesadaran

 Compos mentis (CM): sadar penuh

 Apatis
 Letargi
 Somnolen
 Sopor/stupor
 Koma

Status gizi

Rumus IMT

Rumus Legenda
  IMT: Indeks massa tubuh (kg/m 2)
 BB: Berat badan (kg)
 TB: Tinggi badan (m)

Klasifikasi IMT dan Diagnosis Banding

IMT Klasifikasi Diagnosis Banding

 Tak ada kelainan

< 20 Gizi kurang (underweight)
 Skizofrenia

20 ‒ 25 Gizi cukup (normoweight)  Tak ada kelainan

> 25 ‒ 30 Gizi lebih (overweight)  Tak ada kelainan
 Diabetes melitus (DM)
 Hiperlipidemia
 Sindrom koroner aku

Tekanan Darah (TD) atau Tensi (T)[sunting]

TD Sistol TD Diastol Klasifikasi TD

< 90 Hipotensi

90 ‒ 119 dan < 80 Normal

120 ‒ 139 atau 80 ‒ 89 Prehipertensi

140 ‒ 159 atau 90 ‒ 99 Hipertensi derajat 1[1]

≥ 160 atau ≥ 100 Hipertensi derajat 2[1]

Nadi (N) dan detak jantung (HR: Heart Rate)[sunting]

Frekuensi N atau HR

N atau HR Klasifikasi Diagnosis Banding

< 60 Bradikardi
 60 ‒ 100 Normal Tak ada kelainan

> 100 Takikardi

Hubungan HR dan N

Hubungan HR dan N Bentuk Nadi Diagnosis Banding

(HR - N) ≤ 10 Tak ada kelainan

(HR - N) > 10 Pulsus defisit AF[2]

Tegangan Nadi

Tegangan Nadi Bentuk Nadi Diagnosis Banding

Tidak berubah Tak ada kelainan

Kuat dan lemah berubah-ubah Pulsus alternan Gagal jantung

Elastisitas Pembuluh Nadi

Elastisitas Pembuluh Nadi Diagnosis Banding

Elastis Tak ada kelainan

Keras seperti kawat Aterosklerosis

Frekuensi Pernapasan atau Respiration Rate (RR)[sunting]

RR Klasifikasi
 < 12 Bradipnea

14 ‒ 20 Eupnea

> 20 Takipnea (napas cepat)

Suhu atau Temperatur (t)[sunting]

Suhu (°C) Kesan Manajemen

Untuk neonatus:
< 36,5 Hipotermia
 Inkubator
 Perawatan bayi lekat (KMC: Kangaroo mother care)

36,5 ‒ 37,5 Normal  Minum yang cukup

 Minum yang banyak

 Kompres air hangat seluruh permukaan tubuh
37,5 ‒ 37,9 Demam
 Baju yang tipis
 Atur suhu lingkungan

 Sama seperti manajemen demam di atas

 Koreksi suhu dengan terapi cairan
≥ 38 Demam tinggi
 Mandi air hangat
 Antipiretik

Pemeriksaan Fisik (PF)[sunting]

Wajah[sunting]
 Wajah bulan (moon face)
o Sindrom nefrotik
o Sindrom metabolik
o Dekompensasi kordis dekstra
o Gagal jantung kongestif (CHF)[1]
 Wajah Coli (facies Coli)
o Thalasemia
 Alfa
 Beta
 Minor (Treat, pembawa sifat)
 Intermediate
 Mayor
Rambut[sunting]
 Rambut mudah rontok
 Rambut jagung
Hidung[sunting]
 Napas cuping hidung (NCH)
 Terpasang Nasogastic tube (NGT)
Mata[sunting]
 Udem kelopak mata
o Sindrom nefrotik
o Sindrom metabolik
o Dekompensasi kordis dekstra
o Gagal jantung kongestif (CHF)[1]
 Ptosis
 Conjungtiva pucat (CP)
o Anemia
 Sklera ikterik (SI)
o Ikterus
 Mata cowong
o Dehidrasi
o Gizi buruk
 Reflek cahaya (RC)
 Pupil
o Isokor
 Normal
o Anisokor
 Pupil kanan lebih besar
 Lateralisasi ke kanan
 Pupil kiri lebih besar
 Lateralisasi ke kiri
Mulut[sunting]
 Bibir kering
 Sariawan
o Sariawan akut
o Sariawan kronis
 HIV/AIDS
 Mukosa mulut
o Basah
 Normal
o Kering
 Dehidrasi
 Gusi berdarah
o DD
o DHF
o Dosis berlebih obat antikoagulan (misal: warfarin)
 Papil lidah atrofi
o Demam tifoid
 Terpasang mayo
o Penurunan kesadaran
Leher[sunting]
 Udem leher
o Sindrom nefrotik
o Sindrom metabolik
o Dekompensasi kordis dekstra
o Gagal jantung kongestif (CHF)[1]
 Tekanan vena jugularis (JVP: Jugular venous pressure)
o ⩽ R + 3 -> Tidak meningkat -> Tak ada kelainan (T.a.k)
o > R + 3 -> Meningkat -> Peningkatan tekanan jantung kanan
 Sindrom vena kava superior
 Dekompensasi kordis dekstra
 Gagal jantung kongestif (CHF)[1]
o Sulit dievaluasi (sde)
 Sindrom nefrotik
 Sindrom metabolik
 Dekompensasi kordis dekstra
 Gagal jantung kongestif (CHF)[1]
 Gagal napas
 Kelenjar getah bening (KGB)
o Tidak teraba
 T.a.k.
o Teraba
 Limfadenitis
 Limfadenopati
Thoraks[sunting]
 Simetris
 Retraksi sela tulang iga
=== Paru ===uy

Jantung[sunting]
Abdomen[sunting]
Organ Genital[sunting]
 Organ genital bengkak
o Sindrom nefrotik
o GGK[2]
o Sindrom metabolik
o Dekompensasi kordis dekstra
o Gagal jantung kongestif (CHF)[1]
 Terpasang kateter
o Hiperplasia prostat benigna (BPH)
o Gagal jantung kongestif (CHF)[1]
Ekstremitas (Ext)[sunting]
 Akral hangat
 Akral dingin (ad)
 Oedem (oed)
o Sindrom nefrotik
o Sindrom metabolik
o Dekompensasi kordis dekstra
 o Dekompensasi kordis sinistra
o Gagal jantung kongestif (CHF)[1]
 Ulkus (Ulk)
o Diabetes Mellitus (DM)
 Jari tabuh (Clubbing finger)
o ASD[3]
 Flat nail
 Spoon nail

 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Radiologis
 Magnetic resonance imaging (MRI)
 Ultrasonografi (USG)
 Elektrokardiografi (EKG)
 Ekosonografi (USG Jantung)
 Elektroensefalografi (EEG)
 Pemeriksaan Patologi Anatomi

 Diagnosis fungsional
 Diagnosis anatomis
 Diagnosis etiologi
 Penyerta/penyulit

Aktivitas[sunting]

 Bed rest (BR, tirah baring) total

 Bed rest tidak total
 Bed rest setengah duduk

Diet[sunting]

1. Makanan biasa
2. Makanan tim
3. Makanan lunak
4. Makanan saring
5. Makanan lewat pipa (sonde)
o 1.500 kalori
o 1.700 kalori
o 2.200 kalori
6. Tinggi kalori tinggi protein (TKTP)
7. Diet putih telur (6 butir/hari)
8. Diet rendah garam
o Tanpa garam
o 1 gram garam dapur / hari
o 2 gram garam dapur / hari
9. Diet rendah protein
 o 20 gram protein / hari
o 40 gram protein / hari
o 60 gram protein / hari
10. Diet saluran cerna atau diet lambung
o Bubur susu
o Saring
o Lunak
o Biasa/tim
11. Diet jantung
o Cair
o Lunak
o Tim
o Biasa
12. Diet hati
o Cair
o Lunak
o Tim
o Biasa
13. Diet rendah lemak
o Cair dan buah
o Lemak
o Tim
14. Diet Diabetes Mellitus (DM)
o 1.100 kalori
o 1.300 kalori
o 1.500 kalori
o 1.700 kalori
o 1.900 kalori
o 2.100 kalori
o 2.300 kalori
o 2.500 kalori
15. Diet rendah purin
16. Diet rendah serat
17. Diet tinggi protein
o 80 gram protein / hari
o 90 gram protein / hari
o 100 gram protein / hari
o 190 gram protein / hari
18. Diet rendah kalsium
19. Diet hiperemesis
20. Makanan bayi/anak
o Tim campur
o Medico
21. Diet pemeriksaan
o Bubur kecap
o Benzatine

Medikasi[sunting]

1. Oksigen
2. Cairan
3. Injeksi
 o Ceftriaxone vial g 1
o Ceftazidime
o Asam traneksamat
4. Obat oral
o Asam folat
o Vitamin B kompleks
o Vitamin C
o Obat batuk hitam (OBH)
o Methyl prednisolone tab mg 4
5. Lain-lain
o Aquadest flash ml 25

Macam prognosis[sunting]

1. Ad vitam (hidup)
2. Ad functionam (fungsi)
3. Ad sanationam (sembuh)

Jenis prognosis[sunting]

1. Sanam (sembuh)
2. Bonam (baik)
3. Malam (buruk/jelek)
4. Dubia (tidak tentu/ragu-ragu)
1. Dubia ad sanam/bonam (tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik)
2. Dubia ad malam (tidak tentu/ragu-ragu, cenderung buruk/jelek)