BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN 20 Mei 2019

UNIVERSITAS ALKAIRAAT
PALU

LAPORAN KASUS
POST TRAUMATIC STRESS DISORDER (PTSD)

Disusun Oleh:

Nama : Alifa Magfirah,S.Ked

NIM : 14 17 777 14 262
Pembimbing : dr. Dewi Suriany Angjaya, Sp.KJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2019

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

1
 Nama : Ny. AS

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia :53 tahun

Alamat : Jl. Lamotu No.15, Palu Barat

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 29 April 2019

Tempat Pemeriksaan : Poli Jiwa RSUD Undata

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang Perempuan usia 35 tahun datang ke poli jiwa RSUD Undata

dengan keluhan merasa cemas yang dirasakan sejak kurang lebih 8 bulan
yanmg lalu. perasaan cemas juga disertai dengan jantung berdebar-debar,
pusing, keringat dingin, tangan gemetar serta nyeri ulu hati dan sulit tidur.
Pasien meras takut saat sendirian di rumah dengan alasan takut jika terjadi
sesuatu dan tidak ada yang menolongnya.

Awalnya perasaan cemas timbul pasca gempa dan tsunami yang terjadi
bulan September tahun 2018. Saat itu pasien sedang berada di rumahnya yang
berada di kampung Lere. Pasien saat gempa berada di dalam rumah sendirian

2
dan tidak bisa keluar sampai gempa berhenti. Sejak saat itu pasien merasa
cemas dan takut sendirian. Keluhan cemas semakin berat saat terutama bila
pasien mengingat kejadian gempa tersebut. Tetapi saat ini keluhan cemas dan
takut sudah mulai berkurang tetapi muncul kembali jika terjadi gempa.
Pasien sudah beberapa kali berobat di poli jiwa dan mendapatkan terapi.
Pasien merasa rasa cemas dan takut sudah berkurang. Pasien tidak ada riwayat
kejang, infeksi otak, trauma capitis, dan hipertensi sebeulmnya. Pasien tidak
ada riwayat penggunaan NAPZA.
Saat ini pasien tinggal bersama suaminya di Palu. Sebelum gempa pasien
hanya tinggal berdua dengan suaminya di Palu sedangkan kedua anaknya di
Jakarta. Tetapi saat ini pasien berencana akan pindah di rumah anaknya yang
berada di Jakarta. Pasien sadar dirinya sakit dan menyadari sepenuhnya
tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.

 Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
 Faktor Stressor Psikososial
Stressor psikososial yang dialami oleh pasien adalah adanya trauma
akibat kejadian gempa bumi sehingga pasien takut sendirian dan
sekarang pasien tinggal jauh dengan kedua anaknya
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya
- Gangguan psikiatri sebelumnya ada
- Trauma capitis (-)
- Infeksi otak (-)
- Kejang (-)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

- Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit internus dan neurologi.
- Riwayat penggunaan zat psikoaktif, merokok dan alcohol tidak ada.

3
 - Riwayat psikiatri sebelumnya pasien sudah sering berobat ke poli jiwa
RS Undata sejak gempa tahun 2018.
- Riwayat putus obat (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh dukun dikampungnya dan cukup
bulan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan.
 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya. Pertumbuhan dan perkembangan
sesuai umur. Pasien merasa tidak ada gangguan kesehatan yang berarti
saat masa kanak-kanak, dan pasien mengaku diasuh sendiri oleh orang
tuanya. Pasien juga bermain dan bergaul layaknya anak normal
lainnya dan tidak memiliki masalah dengan anak-anak lainnya.
 Riwayat Masa Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya
sesuai usianya, dapat menulis, membaca dan menghitung dengan baik.
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan sampai tingkat SMA. Saat
dilingkungan sekolah tidak memiliki masalah dengan temannya dan
pasien juga mudah bergaul dengan teman sebayanya.

 Riwayat Masa Dewasa (> 18 tahun )

a. Riwayat pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan hingga SMA.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki dua orang anak.
c. Riwayat pekerjaaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama islam.
e. Aktifitas sosial
Pasien merupakan seorang yang aktif dalam lingkungan sosialnya.
f. Riwayat militer
Tidak ada riwayat militer dan tindakan kriminal.

4
 E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita hal yang sama.
F. Situasi Sekarang
Saat ini pasien hanya tinggal berdua dengan suaminya sedangkan anak-
anaknya tinggal di jakarta.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien mengatakan bahwa ia ingin cepat sembuh sehingga bias kembali
beraktivitas seprti semula lagi.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang wanita memakai baju gamis coklat bermotif
bunga-bunga. Postur tinggi badans ekitar 155 cm. tampak wajah
pasien sesuai dengan usia. Penampilan rapid an perawatan diri
baik.
 Kesadaran: compos mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
 Pembicaraan : spontan, intonasi biasa dan menjawab sesuai
pertanyaan.
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan afektif
 Mood : Eutimia
 Afek : Luas
 Keserasian : Serasi
 Empati : Dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan : Pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi : Orientasi waktu, tempat dan orang baik
 Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka Sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : Tidak ada

5
  Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : Tidak Ada
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak Ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
 Arus pikiran :
A. Produktivitas : Cukup ide
B. Kontinuitas : Relevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
 Isi Pikiran
A. Preokupasi : Tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : Tidak Ada

F. Pengendalian impuls
Baik

G. Daya nilai
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat 6 : menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan.

I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS :
a. Kesan umum :Kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik

6
 b. Tanda vital :Tekanan darah: 110/70 mmHg, nadi:
97x/menit, suhu: 36,6 oC, pernapasan 20 x/menit.
c. Kepala :Dalam batas normal
d. Leher :Dalam batas normal
e. Thorak : Dalam batas normal
f. Abdomen : Dalam batas normal
g. Ekstremitas : Dalam batas normal

2. STATUS NEUROLOGIK :
a. GCS : E4M6V5
b. Fungsi kortikal luhur : Dalam batas normal
c. Fungsi kognitif : Dalam batas normal
d. Fungsi sensorik : Dalam batas normal
e. Fungsi motorik : Dalam batas normal
f. Refleks cahaya langsung/tidak langsung (+)/(+)
g. Pemeriksaan n. Cranialis & perifer: Tidak dilakukan pemeriksaan
h. Pemeriksaan tekanan intrakranial: Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Seorang Perempuan usia 35 tahun datang ke poli jiwa RSUD Undata
dengan keluhan merasa cemas yang dirasakan sejak kurang lebih 8 bulan
yanmg lalu. perasaan cemas juga disertai dengan jantung berdebar-debar,
pusing, keringat dingin, tangan gemetar serta nyeri ulu hati dan sulit tidur.
Pasien meras takut saat sendirian di rumah dengan alasan takut jika terjadi
sesuatu dan tidak ada yang menolongnya.
 Awalnya perasaan cemas timbul pasca gempa dan tsunami yang terjadi
bulan September tahun 2018.
 Saat ini pasien tinggal bersama suaminya di Palu. Sebelum gempa pasien
hanya tinggal berdua dengan suaminya di Palu sedangkan kedua anaknya
di Jakarta.
 Penampilan umum pasien tampak rapi dengan perawatan diri yang baik dan
penampilan sesuai umur pasien. Perilaku tampak tenang.
 Mood Eutimik dengan afek luas, sesuai antara afek dan mood. Arus pikir
pasien relevan. Pengendalian impuls tidak terganggu dengan tilikan derajat
6.
 Tidak Terdapat gangguan presepsi dan gangguan isi pikiran.

7
  Tidak terdapat gannguan interna dan trauma serta infeksi pada kepala
pasien.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I
 Berdasarkan autoanamnesis, didapatkan adanya gejala klinis bermakna
dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa cemas juga disertai
dengan jantung berdebar-debar, pusing, keringat dingin, tangan gemetar
serta nyeri ulu hati dan sulit tidur. Sehingga menimbulkan hendaya
(disability) dalam pekerjaan dan penggunaan waktu luang atau senggang.
Hal ini dapat dikategorikan sebagai gangguan jiwa.
 Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status pasien, tidak
ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, berupa halusinasi,
waham, gangguan isi pikiran, dan gangguan psikomotorik. Sehingga
dapat didiagnosis sebagai gangguan jiwa non psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya, pemeriksaan status interna dan
neurologis diperoleh tidak adanya kelainan yang mengindikasikan
gangguan umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak, berdasarkan
anamnesis pasien tidak memiliki riwayat terjadinya trauma yang berat
pada kepala sehingga diagnosa gangguan mental dapat disingkirkan oleh
karena itu pasien didiagnosis sebagai Gangguan Mental Non Organik.
 Berdasarkan deskripsi di atas, pasien didiagnosis secara umum sebagai
gangguan anxietas sebab ditemukan beberapa gejala, seperti cemas,
jantung berdebar-debar, sulit tidur, dan nyeri ulu hati. Keadaan ini juga
berlangsung sejak delapan bulan yang lalu. Sehingga, sesuai untuk
kriteria diagnosis menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder (DSM IV-TR) yaitu gangguan anxietas.
 Berdasarkan gambaran kasus di atas, pada pasien ini mengalami suatu
gangguan non psikotik dan non organik. Gangguan anxietas terjadi akibat
trauma yang dialami pasien. Berdasarkan Diagnostic and Statistical

8
 Manual of Mental Disorder (DSM IV-TR), pasien dapat dikategorikan
sebagai gangguan stress pascatrauma.
 Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas
 Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organic.
 Aksis IV
Stressor psikososial yang dialami oleh pasien adalah adanya trauma
akibat kejadian gempa bumi sehingga pasien takut sendirian dan sekarang
pasien tinggal jauh dengan kedua anaknya.
 Aksis V
GAF (Global Assessment of Functioning) scale yang sesuai untuk pasien
ini adalah 60 - 5 berupa gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang.

VI. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
 Psikologik
Ditemukan adanya masalah/stressor keluarga psikososial sehingga
pasien memerlukan psikoterapi dan terapi keluarga.
 Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya pada bidang sosial, hendaya dalam bidang
pekerjaan, dan hendaya menggunakan waktu senggang sehingga
pasien butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

 Gangguan Cemas menyeluruh
 Gangguan Somatoform YTT

9
IX. PROGNOSIS

Dubia ad bonam
Faktor penunjang :
a. Dukungan dari keluarga
b. Menyadari kondisinya sakit
c. Kepatuhan minum obat
d. Tidak ada riwayat penggunaan zat

Faktor penghambat : tidak ada

X. RENCANA TERAPI

 Farmakoterapi :
Kalxetin (Fluoxetin) 10 mg 2x1
Alprazolam 0,25 mg 2x1
 Non Psikofarmaka
a. Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik;
- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan.
- Memotifasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari peerawatan.
- Membantu agar dapat kembali melakukan aktifitas sehari-hari
secara bertahap.
- Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan.
b. Edukasi terahadap keluarga
- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami
pasien agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien
- Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien
dengan membawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar
minum obat secara teratur, dan memberikian dukungan agar
mempunyai aktifitas yang positif.

XI. FOLLOW UP

10
 Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya
efek samping obat yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, B.J., Sadock, V.A. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri
Klinis. Ed. 2. ECG. Jakarta.
2. Maslim R, 2013, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III, FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
3. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya, Jakarta.

11