Formulir Rekonsiliasi Obat

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN

NGLETIH KOTA KEDIRI
Nama :
Jl. Raya Bawang no. 34 Kediri
No. RM :
Alamat :
N
A. Daftarobat yang menyebabkan
a
Tgl Keparahanreaksialergi (√) m
alergi
a
Berat Sedang Ringan TidakTahu BentukReaksi

:
T
a
Tidak tahu ada alergi n
Tidak ada alergi g
g
B. Daftar Obat
a
Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
l
Waktu Alasan/ indikasi
Dilanjutkanpada Dilanjutkanpa L
No Obat-obatan Dosis Pember
obat Saatrawatinap? a
Ian da
Ya/Tidak Saatpulang
Ya/Tidak h
Ya/Tidak ? Ya/Tidak i
Ya/Tidak Ya/Tidak r
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak :
Ya/Tidak Ya/Tidak N
Ya/Tidak Ya/Tidak o
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak R
Ya/Tidak Ya/Tidak M
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak

Saat ini tidak mengkonsumsi obat :

Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal
N
C. Daftar Obat yang Dibawa Pasien
a
m
a

Tanda Tangan Pasien Saat Masuk Rawat Inap Tanda Tangan Pasien Saat Keluar Rawat Inap
:
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : T
Nama Pasien/Keluarga : Nama Pasien/Keluarga : a
TTD TTD n
g
Petugas : Petugas :
g
a
l
L