KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK

Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id

PERMOHONAN PERPANJANGAN SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS/ PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Maria Susi, A,Md.Far.
NIP/NIPTT :-
Kualifikasi Tenaga : Tenaga Teknis Kefarmasian

Bermaksud untuk mengajukan perpanjanganSurat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment)

sebagai salah satu aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatankepada pasien di
lingkungan RSUD Landak. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan kegiatan
klinis sesuai prosedur (seperti yang tercantum dalam borang Self Assessment) sebagai
bagian kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau
pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
1. Ijazah terakhir.
2. Surat Tanda Registrasi.
3. Surat Ijin Kerja atau Surat Ijin Praktek.
4. Sertifikat pelatihan yang mendukung kompetensi.
5. Borang Self Assessment Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
6. Penilaian Kinerja
7. SuratKeterangantidakterlibatmasalahetikdandisiplin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga dapat
menjadi bahan pertimbangan.

Ngabang, 20 Maret 2019

Hormat Saya,

(Maria Susi, A,Md.Far.)

 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN

Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dan
menentukan kelayakan kewenangan kerja kinis maupun profesi. Sedangkan re-kedensial
adalah proses verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah dilakukan
kredensial awal untuk memberikan kewenangan kerja klinis atau profesi dapat juga untuk
penambahan atau pengurangan atau pemberhentian dalam penugasan kerja klinis atau
profesinya. Kewenangan kerja kinis/ profesi yang dimaksud adalah suatu kompetensi yang
dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman bagi pasien. Dalam penetapan
kewenangan kerja klinis/ profesi bagi tenaga kesehatan dinilai melalui skilltes/ wawancara/
telaah terhadap portofolio yang bersangkutan bersama mitra bestari/ peer reviewer yang
telah ditetapkan.

Syarat pengajuan:
No. Dokumen Check list
1. Fotocopy Ijazah Terakhir yang terverifikasi √
2 Fotocopy Surat Tanda Registrasi √
3 Fotocopy pelatihan yang mendukung kompetensi √
4 Fotocopy surat pernyataan telah menyelesaikan program
orientasi RS (Untuk pegawai baru)
5 Borang Self Assessment Rincian Kewenangan Kerja Klinis/ √
profesi sesuai kompetensi
Syarat tambahan untuk re-kredensial
1 Fotocopy Surat Izin Kerja/ Surat Izin Praktek √
2 Fotocopy Penilaian Kinerja √
3 Fotocopy Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan √
disiplin

Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan Lain yang selanjutnya

dilakukan proses kredensial dan re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal
kredensial/ re-kredensial melalui telepon/ email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
kredensial/ re-kredensial maksimal satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah
lengkap dan terpenuhi.

Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk
informasi lebih lanjut dapat menghubungi:
Ruang sekretariat komite kesehatan lain

Verifikasi (Bagian ini diisi oleh Komite Tenaga Kesehatan Lain)

Nama Pemohon : Maria Susi, A.Md.Far.
Formulir Diterima Tanggal :
Status Berkas : Lengkap/ Tidak Lengkap

Catatan:

Nama Penerima Berkas: Tanda Tangan:

Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN

Petunjuk Pengisian:
Pemohon:
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur
Beri tanda checklist(√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak
diperlukan
Mitra bestari/ peer group:
Berikan verifikasi terhadap kewenangan kerja klinis/ profesi pemohon
Bertangggung jawab atas penilaian atau evalusi kewenangan kerja klinis/ profesi
pemohon

Profesi Tenaga Kesehatan : Asisten Apoteker

Unit Kerja : Instalasi Farmasi
Pengajuan : Kredensial v Re-Kredensial

A. Identitas Pemohon
Nama : Maria Susi, A,Md.Far.
NIP/NIPTT :-
Tempat Tanggal Lahir : Pahauman, 26 Juni 1989
Telefon/HP : 082192458190
Email : mariasusy26.06@gmail.com
No.STR : 19890626/STRTTK/313/2011/21723
Berlaku sampai: 26 Juni 2021
Terhitung Mulai Kerja diLandak : Januari 2016
Unit Kerja : Instalasi Farmasi
No.SIK/SIPA : 442/8188/SIPTTK/VIII/2018
Berlaku sampai: 26 Juni 2021
Pendidikan Terakhir
Pendidikan Institusi (Jurusan, Universitas) Keterangan lulus (Th)
DIII Farmasi Akfar YARSI Pontianak 2011

B. Pelatihan
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
No Pelatihan/Workshop Penyelenggara Waktu
1 Pelatihan Pencampuran Obat RS Vinsensius Singkawang 3 Agustus 2017
Susi
2 Pelaksanaan, Dokumentasi, IAI Singkawang-Bengkayang 20 Juni 2016
Pelaporan MESO, Pelayanan
Konseling pada Pasien, serta
Dokumentasi Layanan
Kefarmasian Ksus
Kardiovaskular
3 Seminar Kesehatan Nasional MYRSA Fakultas Kedokteran 17 Maret 2018
Tanjungpura Medical Universitas Tanjungpura
Scientific Competition 2019
“Emergency Treatment and
Post Stroke Management”
4 Rakercab PAFI dan Seminar PAFI Sanggau 22 September 2018
Kesehatan “Manajemen
Terapi – Pharmaceutical
Care pada Hipertensi”
5 Seminar Kesehatan “Update RS Parindu 17 November 2018
Tatalaksana dan Asuhan
Keperawatan DM Tipe 2”

C. Rincian Kewenangan Kerja Klinis/ Profesi

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan tindakan
sesuai dalam rincian kewenangan kerja klinis profesi Tenaga Teknis
Kefarmasian.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan kerja klinis/ profesi
(clinical privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan
atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Petunjuk:
Untuk Profesi :
Tuliskan kode untuk profesi Tenaga Teknis Kefarmasian menurut permintaan
sejawat sesuai daftar
Kode untuk profesi Tenaga Teknis Kefarmasian yang tersedia. Setiap kategori
yang ada dan atau Kewenangan Kerja Klinis/ Profesi yang diminta harus tercantum
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir formulir ini. Jika terdapat revisi
atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Kerja Klinis/Profesi ini disetujui maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
Kode “1”=Kompeten sepenuhnya
Kode “2”= Memerlukan supervisi
Kode “3”=Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
Kode “4”=Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Standar kompetensi yang di maksudkan adalah keterampilan klinis/ profesi

menurut Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyatakan bahwa
Pemerintah mengatur perencanaan, pengadaan, pendayagunaan, pembinaan,
danpengawasanmututenagakesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan, Undang-
undang No. 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan menyatakan bahwa
penyelenggaraan upaya kesehatan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
bertanggungjawab, memiliki etika dan moral yang tinggi, keahlian dan kewenangan
yang secara terus menerus ditingkatkan mutunya melalui pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan, sertifikasi, registrasi, perizinan serta pembinaan, pengawasan dan
pemantauan agar penyelenggaraan upaya kesehatan memenuhi rasa keadilan dan
perikemanusiaan serta sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
tehnologi kesehatan.
Berdasarkan risiko kewenangan klinis di bagi menjadi 4 (empat) kategori :
Level I : Tindakan pelayanan kesehatan dasar pada pasien tanpa
komplikasi yang mempunyai kesulitan sedang dan
memerlukan pengalaman tanpa mengandung risiko.

Level II : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan

komplikasi namun tidak mengancam nyawa.

Level III : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan

komplikasi dengan kesulitan sedang dapat menimbulkan
gangguan fisik dan psikis, perlu pengalaman dan tambahan
pengetahuan.

Level IV : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan

komplikasi dan potensial mengancam nyawa. Tenaga
kesehatan telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan
khusus serta memiliki pengalaman untuk prosedur dan
tindakan spesifik dari institusi yang diakui.
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
Kewenangan Klinis
Kompetensi Profesi Tenaga Teknis
NO Kategori Self Rekomen
Kefarmasian
Risiko Assessment dasi
Melaksanakan prosedur pencatatan dan I 1 1
1 dokumentasi perencanaan pengadaan sedian
farmasi dan perbekalan farmasi
Melaksanakan prosedur pencatatan I 1 1
2 pengadaan sedian farmasi dan perbekalan
farmasi
Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan I 1 1
3
farmasi dan perbekalan farmasi sesuai protap
Melaksanakan prosedur penyimpanan sediaan I 1 1
4
farmasi dan perbekalan farmasi sesuai protap
Melaksanakan penghapusan dalam rangka I 1 1
5
penghapusan perbekalan farmasi
Menerima dan menyeleksi persyaratan I 1 1
6 administrasi resep serta melaksanakan
prosedur kalkulasi harga perbekalan farmasi
Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan I 1 1
7 farmasi dan perbekalan farmasi sesuai protap
dibawah supervisi apoteker/ pimpinan unit
Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit I 1 1
8 dose / resep individu di bawah pengawasan
apoteker/ pimpinan unit
Melaksanakan prosedur distribusi sediaan I 1 1
farmasi dan perbekalan farmasi untuk
9
keperluan floor stok sesuai protap dibawah
supervisi apoteker/ pimpinan unit
Melakukan pencatatan semua data yang I 1 1
berhubungan dengan proses dispensing obat
10
berdasarkan permintaan dokter dibawah
supervisi apoteker/ pimpinan unit
11 Berkomunikasi dengan orang lain I 1 1
Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan- I 1 1
12 bahan untuk kegiatan produksi dalam rangka
produksi sediaan farmasi nonsteril dan steril
Menimbang dan atau mengukur bahan baku I 1 1
13 dalam rangka produksi sediaan farmasi non
steril dan steril
Menyiapkan komponen sediaan nutrisi I 1 1
14 parenteral total dalam rangka sediaan nutrisi
parenteral total
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
Melakukan pembuatan sediaan nonsteril dan I 1 1
15
steril sesusi protap dibawah supervisi apoteker
Mengemas obat dan memberi etiket dalam I 1 1
16 rangka produksi sediaan farmasi non steril dan
steril
Mengemas alat-alat dalam rangka sterilisasi I 1 1
17
sentral
Menyiapkan sediaan sitostatika dalam rangka I 1 1
18
sediaan sitostatika
Mengemas obat dan memberi etiket dalam I 1 1
19
rangka sediaan sitostatika
Membuang limbah obat dalam rangka sediaan I 1 1
20
sitostatika
Memberikan saran atau rekomendasi terhadap I 1 1
21 pelaksanaan kegiatan pelayanan kefarmasian
oleh tenaga teknis kefarmasian Muda
Melakukan supervisi terhadap pelaksanaan I 1 1
22 kegiatan pelayanan kefarmasian oleh tenaga
teknis kefarmasian Muda

D. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi

kesehatannya selama 3 tahun terakhir. Berikan keterangan kesehatan ini
dengan benar
1. Apakah anda pernah Ya/ Tidak
menjalankan tes kesehatan Jika “Ya” tuliskan kapan
Tanggal: 15 April 2019
2. Apakah anda pernah menderita Ya/ Tidak
penyakit? Jika “Ya” tuliskan penyakitnya
Penyakit: Tidak
3. Apakah saat ini anda sedang Ya/ Tidak
dalam pengobatan/ minum Jika “Ya” jelaskan apa
obat?
Tidak
4. Apakah anda mempunyai alergi Ya/ Tidak
tau semacamnya? Jika “Ya” jelaskan apa
Tidak
5. Apakah anda seorang perokok? Ya/ Tidak
Tidak Jika “Ya” jelaskan sejak kapan
6. Apakah anda peminum Ya/ Tidak
minuman beralkohol Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
Tidak
7. Apakah anda pernah operasi: Ya/ Tidak
Tidak Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
8. Apakah anda pernah Ya/ Tidak
mengalami kecelakaan kerja: Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
Tidak

E. Riwayat Pekerjaan

Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum

bekerja di fasilitas kesehatan.
1 Nama institusi RSUD Landak
Periode Desember 2012 - Desember 2015
Jabatan Tenaga Teknis Kefarmasian
UraianTugas Pelayanan Kefarmasian
Alasan berhenti Pindah
2. Nama institusi RS Vinsensius Singkawang
Periode Januari 2016 – Februari 2017
Jabatan Tenaga Teknis Kefarmasian
Uraian Tugas Pelayanan Kefarmasian
Alasan berhenti Pindah
3. Nama institusi RSUD Landak
Periode Februari 2018 - Sekarang
Jabatan Tenaga Teknis Kefarmasian
Uraian Tugas Pelayanan Kefarmasian
Alasan berhenti -

F. Pengesahan

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya
berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti
dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai profesi Tenaga Teknis
Kefarmasian.
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/ seluruh
pernyataan yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya
tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan kerja
klinis/ profesi dan dilakukan pengkajian ulang.

Tanda Tangan: Tanggal: Nama:

Maria Susi, A.Md.Far.

 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
Mengetahui,

Tanggal : Kepala Instalasi Farmasi RSUD Landak

MEITA KRISMAYANTI, S.Farm.,Apt

NIP. 19850510 201001 2 048

Ketua Komite Tenaga Ketua Sub Komite Kredensial Mitra Bestari

Kesehatan Lainnya

WIWIK SULISTYORINI, SKM MASJIDAH, S.Tr.TLM MEITA KRISMAYANTI, S.Farm.,Apt

NIP. 19741127 200003 2 002 NIP. 19751025 200003 2002 NIP. 19850510 201001 2 048

Direktur RSUD Landak

dr.H.S.WAHYU PURNOMO, Sp.B

NIP. 19810715 200904 1 002
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id
FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL

Data Pemohon: Status: Awal/ Re-Kredensial

Tanda Tangan Tanggal:

Nama: Maria Susi, A.Md.Far. Profesi: Tenaga Teknis Kefarmasian

Petunjuk Mitra Bestari:

Kualifikasi:
Mitra Bestari diminta mencocokkan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial/ re-
kredensial, ijazah, STR, SIK/SIP, pelatihan teknis, penilaian kinerja, surat pernyataan bebas etik dan
disiplin.
Penilaian:
Beri tanda (x) pada point setiap penilaian
No. Kriteria Point Nilai
1 Mengetahui 2 Mengetahui & 3 4 5
1. Pendidikan & Pelatihan Mengerti Mampu Cukup Ahli Ahli
1 Mengetahui 2 Mengetahui & 3 4 5
2. Akaognitif/ Intelektual Mengerti Mampu Cukup Ahli Ahli
1 2 3 4 5
3. Afektif/ Perilaku Buruk Kurang Cukup Baik Sangat Baik
1 Mengetahui 2 Mengetahui & 3 4 5
4. Psikomotorik/ Ketrampilan Paham Mampu Cukup Ahli Ahli
1 2 3 4 5
5. Fisik/ Kesehatan Tidak Sehat Kurang Sehat Cukup Sehat Sehat Sangat Sehat

Keterangan:
Mampu = hingga dapat mempraktekkan
Cukup Ahli = hingga dapat menganalisa Total Nilai:
Ahli = hingga dapat melakukan evaluasi
Kategori Interval Total Nilai:
1-6 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberhentikan
7-12 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan ditambah/ dikurangi
13-19 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20-25 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberikan sepenuhnya
Rekomendasi:
No. Nama Mitra Bestari Tanda Tangan Tanggal
1.

2.

3.

Kesimpulan:

Saran:
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK
Jl. Raya Ngabang-Sanggau no. 109 Ngabang 29357
Telp. 0563 21027,21585 Fax. (0563)202845
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id